Artículo especializado: deglución
Deglución y trastornos de la degluciónUn patrón, no solo un reflejo
El bocado llega al estómago y, aun así, el patrón que hay detrás puede estar alterado. Aquí descubrirás cómo transcurre el acto de tragar, cómo reconoces que tragas mal o que empujas con la lengua y cuándo deben valorarse por un médico las dificultades para tragar.
¿Te suena?
Tragas, pero ¿cómo?
¿Qué te pasa a ti?
Toca lo que se aplica a tu caso.
Los cinco primeros puntos apuntan a un patrón de deglución alterado. Al comer rara vez se nota, y se puede entrenar. El último punto es distinto. Si te atragantas a menudo, se te queda atascada la comida o tragar te duele, lo primero es la valoración médica.
Cómo reconoces tu patrón de degluciónCuándo deben valorarse las dificultades para tragarLo más importante en resumen
- Tragar es una secuencia firmemente ordenada de varias fases, controlada desde el tronco encefálico y coordinada con la respiración. Se produce muchos cientos o hasta mil veces al día.
- Un patrón de deglución alterado, por ejemplo empujar con la lengua, lleva el bocado de forma segura al estómago. Se manifiesta en la lengua, los labios, el mentón y los dientes, no en molestias al comer.
- También en una disfagia, por ejemplo tras un ictus, se trata de volver a entrenar el patrón de deglución correcto. El entrenamiento FaceFormer puede utilizarse de forma complementaria al tratamiento médico y logopédico, en coordinación con el equipo terapéutico.
Vídeo
Deglución: por qué importa el patrón de deglución
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Fundamentos
Tragar: más que un reflejo
Tragar forma parte de los procesos en los que apenas piensas. Precisamente por eso merece la pena observar con detalle lo que ocurre.
Tragas al comer y al beber, pero sobre todo entre medias, cuando se acumula saliva en la boca, tanto de día como de noche. Esto ocurre muchos cientos o hasta miles de veces al día1. En cada deglución, labios, lengua, mandíbula, velo del paladar, faringe, laringe y esófago trabajan juntos en un orden fijo.
La distinción es importante, porque tras el término «trastorno de la deglución» hay dos cosas distintas. Muchas personas tragan con un patrón que se aparta del de referencia y no lo notan, porque el bocado llega de forma fiable al estómago. Otras se atragantan a menudo o ya no consiguen tragar la comida de forma segura. Este artículo muestra dónde está el límite.
Tragar no es solo un reflejo. Es un patrón que tu sistema nervioso ha aprendido.La secuencia en la faringe está establecida en el tronco encefálico. La forma en que la lengua, los labios y la mandíbula la inician en la boca se asentó en la infancia y desde entonces funciona sin pensar.
Acto de tragar
Las fases del acto de tragar
Un trago dura solo un instante. En ese tiempo se suceden varias fases, desde la parte voluntaria en la boca hasta el transporte automático por el esófago.
Fase oral preparatoria
Masticar, ensalivar, dividir en porciones. La lengua forma con el alimento un bocado que se puede tragar, el bolo. Los labios están cerrados; esta fase todavía la controlas de forma voluntaria.
Fase oral de transporte
La punta de la lengua encuentra su contacto en la parte anterior del paladar. Desde allí, la lengua se apoya en el paladar de delante hacia atrás y empuja el bolo hacia la faringe.
Fase faríngea
Cuando el bolo toca las zonas desencadenantes en la base de la lengua y en la pared faríngea, el tronco encefálico toma el control. El velo del paladar sella el paso hacia la nariz, el hueso hioides y la laringe se elevan, la epiglotis se coloca sobre la entrada de la laringe y la respiración hace una pausa.
Fase esofágica
La entrada superior del esófago se abre y una onda de contracciones musculares lleva el bolo al estómago. Esta parte transcurre sin tu intervención.
La transición de la segunda a la tercera fase es el punto decisivo. Hasta ahí aún puedes retener el bocado; después, ya no. Dónde se apoya la lengua, cómo está formado el bolo y si los labios están sellados determina la situación de partida para el tronco encefálico.
En la faringe se cruzan dos caminos. El aire baja desde la nariz hacia la laringe, y la comida, desde la boca hacia el esófago, situado detrás. Por eso, en el momento de tragar, la vía aérea debe estar cerrada.
Si aun así algo entra en la entrada de la laringe, en el día a día decimos que algo se nos ha ido «por el otro lado» o que nos hemos atragantado. El golpe de tos posterior es una reacción de protección. De vez en cuando es normal; si ocurre a menudo, merece la pena observarlo con más detalle.
Apnea deglutoria
Tragar y respirar comparten un espacio
Como la vía aérea y la vía digestiva se cruzan en la faringe, tragar y respirar deben estar coordinados con precisión.
Tragar y respirar no pueden producirse al mismo tiempo. Con cada trago, la respiración se interrumpe brevemente. Esta pausa se denomina apnea deglutoria. No es una simple consecuencia de la laringe cerrada, sino que la ordena expresamente el sistema nervioso. Así lo mostró un estudio en personas a las que se les había extirpado la laringe. Aunque su vía aérea ya no pasaba por la faringe, la pausa al tragar se mantenía2.
fueron medidos en Boston al tragar y respirar a la vez. En todos ellos, tragar reiniciaba el ritmo respiratorio, y a la pausa respiratoria le seguía una espiración3
mostraron en un estudio de Carolina del Sur cuatro patrones de cómo se engranan la respiración y la deglución. Con la edad, estos patrones se desplazaban4
Así pues, después del trago, el aire sale primero hacia fuera antes de volver a inspirar. Tiene sentido, porque así los restos en la faringe tienden a expulsarse en lugar de inhalarse. Tragar y respirar funcionan a través de redes compartidas en el tronco encefálico. Comparten músculos, nervios y marcapasos y son, desde nuestro punto de vista, dos caras de una misma secuencia.
Como un paso a nivel
En un paso a nivel, la carretera y la vía comparten una superficie. Cuando llega un tren, la barrera se cierra un momento y después el tráfico continúa. En la faringe ocurre algo parecido. Al tragar, la vía aérea se cierra brevemente y después la respiración se reanuda con una espiración. Si la barrera funciona de forma fiable, no notas nada.
Patrón de deglución
Tragar bien y tragar mal: lo que importa en la boca
La secuencia en la faringe está firmemente establecida en el tronco encefálico. Las diferencias se ven en la boca, allí donde se inicia el trago.
En el patrón de referencia, el trago empieza delante. La punta de la lengua se apoya en la pequeña elevación situada detrás de los incisivos superiores, la papila incisiva, y no toca los dientes. Los labios están relajados y en contacto. Desde la punta, la lengua se apoya en el paladar de delante hacia atrás y empuja el bolo hacia atrás. La cabeza está equilibrada sobre el cuerpo y permanece quieta al tragar.
Justo antes del trago, los molares entran en contacto. Este mordisco da estabilidad a la mandíbula, los músculos masticatorios estabilizan, la lengua tiene un punto de apoyo firme y los labios apenas tienen que hacer fuerza. Inmediatamente después, los dientes vuelven a separarse sin esfuerzo.
Después del trago, la lengua permanece en el paladar. Con los labios cerrados y respiración nasal, una ligera presión negativa la mantiene allí, sin trabajo de sostén. Así se establece después del trago la posición de referencia de la lengua.
Patrón de referencia
- Punta de la lengua en la parte anterior del paladar; los dientes quedan libres
- Breve mordisco de los molares
- Labios relajados, mentón distendido
- La cabeza está equilibrada y permanece quieta al tragar
- Después, lengua en el paladar, respiración por la nariz
Patrón sustitutivo
- La punta de la lengua empuja contra los incisivos o entre ellos
- Los dientes permanecen separados, falta el mordisco
- Los labios aprietan y el mentón se tensa
- La cabeza asiente o se desplaza hacia delante al tragar
- Después, la lengua queda baja y la boca se abre ligeramente
Ambos patrones llevan el bocado de forma segura al estómago. Se diferencian en qué músculos soportan el trabajo.
Pruébalo. Traga tu saliva una vez con un breve mordisco y otra vez con los dientes ligeramente separados. ¿Qué notas?
Empuje lingual
Empujar con la lengua al tragar: una solución sustitutiva
Si la lengua empuja contra los incisivos o entre ellos al tragar, se habla de empuje lingual, interposición lingual o protrusión lingual, en inglés tongue thrust. Desde nuestro punto de vista, por lo general se trata de una solución sustitutiva. Si la lengua está baja y le falta el contacto con la parte anterior del paladar, el trago necesita igualmente un sellado. El sistema nervioso lo desplaza hacia delante, a los dientes, los labios y el mentón.
con mordida abierta y un patrón de deglución que se aparta del de referencia mostraron en Giessen, al tragar, más actividad de los músculos labiales y menos actividad de los músculos masticatorios que 15 personas con un patrón normal5
de este grupo fueron medidas de nuevo tras el cierre ortodóncico de la mordida abierta. Su patrón de deglución en la imagen muscular no se había normalizado5
La posición de los dientes se había corregido, pero el patrón seguía funcionando como antes. El grupo era pequeño y faltaba un grupo de comparación sin tratar. Aun así, el hallazgo encaja con nuestro punto de vista: un patrón de deglución no cambia con la forma de los dientes, sino solo cuando se vuelve a ejercitar la propia secuencia.
En los niños, la protrusión lingual forma parte del desarrollo. Una revisión llegó a la conclusión de que, por debajo de los diez años, es más la regla que la excepción, y no encontró una relación estrecha con las maloclusiones dentales6. Lo dejamos constar con honestidad. Por eso, desde nuestro punto de vista, no importa el hallazgo aislado, sino si el patrón se ordena con el crecimiento o si se consolida.
Falta el punto de referencia anterior
La punta de la lengua está abajo, a menudo desde la infancia, por ejemplo por respiración bucal, uso prolongado del chupete o succión del pulgar.
La lengua busca apoyo en los dientes
Al tragar, se apoya delante en los incisivos en lugar de en el paladar.
Los labios y el mentón sellan
El músculo orbicular de la boca y el músculo del mentón asumen el sellado. Los músculos masticatorios apenas se necesitan ya al tragar.
El patrón se afianza
Muchos cientos o hasta mil repeticiones al día consolidan la solución sustitutiva hasta que se siente correcta.
Las consecuencias se hacen visibles
Las malposiciones dentales, una postura de boca abierta, la respiración bucal o la tensión en el maxilar y el cuello pueden estar al final de muchas de estas cadenas. Casi nadie las relaciona con la deglución.
Por lo general, estas consecuencias se tratan por separado: la posición dental, la contractura, el maxilar. La deglución rara vez se examina, aunque se produce muchos cientos o miles de veces al día. Como muestra el hallazgo de Giessen, el patrón puede seguir funcionando aunque los dientes se hayan corregido. Desde nuestro punto de vista, un patrón de deglución alterado es por lo general un eslabón de estas cadenas, y a menudo el eslabón sobre el que nadie actúa.
La tríada
La deglución en conjunto con la respiración y el equilibrio de la cabeza
Tragar nunca funciona de forma aislada. Comparte espacio, músculos y control con la respiración y con el equilibrio de la cabeza.
La nariz también forma parte de ello. La respiración nasal aporta continuamente estímulos a la mucosa olfativa, y oler prepara la deglución. En 105 residentes de residencias de mayores tras un ictus, oler aceite de pimienta negra durante un minuto acortó el tiempo hasta el desencadenamiento del reflejo de deglución7.
El hueso hioides es un hueso sin articulación. Cuelga de músculos que van hacia la mandíbula, la base del cráneo y, hacia abajo, al tórax, y sostiene la lengua y la laringe. Por eso, la forma en que se equilibra la cabeza modifica las direcciones de tracción bajo las que se traga. 18 mujeres mayores tragaron agua más deprisa sentadas en posición erguida que encorvadas con la cabeza adelantada8.
de los niños con apnea del sueño moderada a grave en dentición mixta tragaban con protrusión lingual en una clínica infantil de París; en la dentición permanente, eran el 38 %9
de los niños con otitis media con derrame de larga duración mostraron en Roma un patrón de deglución que se aparta del de referencia; en el grupo de comparación sano eran el 26,6 %10
Ambos trabajos muestran una aparición conjunta, no una causa. Pero encajan con nuestra visión. Desde nuestro punto de vista, un patrón de deglución alterado no suele aparecer solo. Forma parte de un patrón en el que la respiración, la deglución y el equilibrio de la cabeza se desequilibran juntos. Este sistema funcional triádico está al principio de muchas cadenas causales que pueden llegar hasta los ronquidos, la presión en los oídos, el reflujo o las molestias de cuello.
Disfagia
Dificultades para tragar: cuándo consultar con un médico
La disfagia debe distinguirse claramente de un patrón de deglución alterado. Aquí no solo está alterada la secuencia, sino que el propio acto de tragar ya no se realiza de forma segura.
En la disfagia, los alimentos se quedan atascados, el líquido pasa a las vías respiratorias o tragar duele. Las causas son muy diversas. Entre ellas se encuentran el ictus, el párkinson y otras enfermedades neurológicas, estrechamientos, inflamaciones u otras alteraciones del esófago y también efectos secundarios de medicamentos. Esto debe estudiarlo un médico, para aclarar de dónde procede el trastorno y con qué seguridad se puede comer y beber en este momento.
de las personas tras un ictus tenían disfagia, según una revisión de Toronto sobre 24 estudios, cuando solo se examinaban con pruebas de cribado sencillas11
lo eran con una exploración clínica11
lo eran con una exploración instrumental. Cuanto más de cerca se observa, con más frecuencia aparece el trastorno11
Atragantamientos frecuentes
Toses o carraspeas con regularidad al comer o beber.
La comida se queda atascada
Los bocados o las pastillas se quedan atascados en la garganta o detrás del esternón.
Voz gorgoteante
Después de comer, la voz suena húmeda o tomada.
Dolor al tragar
Tragar duele, también más allá de una infección.
Pérdida de peso involuntaria
Comes menos porque tragar te cuesta, y pierdes peso.
Inicio repentino
Las molestias aparecen de nuevo y de forma repentina.
No todo atragantamiento se nota. Si el reflejo protector de la tos no se produce, la comida, el líquido o la saliva pueden llegar a las vías respiratorias sin que se note. Se habla entonces de aspiración silente. Como ni la tos ni el carraspeo alertan de ella, puede pasar mucho tiempo sin detectarse. Tras un ictus, en caso de trastornos de la deglución y sobre todo de aspiración, el riesgo de neumonía aumenta claramente11. También por eso, la mera sospecha de un trastorno de la deglución debe ser valorada por un médico o un logopeda. El entrenamiento por tu cuenta no sustituye esta valoración.
Si un trastorno de la deglución aparece de repente, junto con la caída de un lado de la cara, habla arrastrada o debilidad en un brazo o una pierna, llama al número de emergencias 112. Pueden ser signos de un ictus. Una vez aclarada la causa, también en una disfagia de origen neurológico se trata de volver a ejercitar el patrón de deglución. El entrenamiento FaceFormer actúa precisamente ahí y puede utilizarse de forma complementaria al tratamiento médico y logopédico. Acuérdalo con tu equipo terapéutico, sobre todo si comer o beber todavía no se realizan de forma segura. En enfermedades neuromusculares degenerativas como la ELA o el párkinson avanzado: solo tras consultarlo con un médico.
Película 3D
El ejercicio básico: apretar, morder, tragar
La animación muestra en 45 segundos cómo el entrenamiento FaceFormer integra el trago en una secuencia ordenada, con la cabeza erguida, los labios cerrados y un breve mordisco.
Entrenamiento
Entrenar el patrón de deglución: a tragar se aprende tragando
Un patrón de deglución no se cambia con un propósito. En cuanto la atención está en otra parte, en una conversación o durante el sueño, el patrón habitual sigue funcionando. Reaprender requiere repetición en el contexto adecuado. Desde nuestro punto de vista, esto significa practicar el trago en su conjunto, junto con el cierre labial, la posición de referencia de la lengua, la respiración nasal y el equilibrio de la cabeza.
Por eso, para un patrón de deglución alterado, los ejercicios aislados de fuerza de la lengua se quedan cortos. Una revisión de Toronto analizó siete estudios que evaluaban el entrenamiento de fuerza lingual mediante radiografías de la deglución. El efecto sobre la secuencia de deglución fue heterogéneo y no fue posible un análisis conjunto12. En el tratamiento de una disfagia, el entrenamiento de fuerza puede tener su lugar. Para el patrón, lo que cuenta es la secuencia, no la fuerza.
En el entrenamiento FaceFormer, el FaceFormer se coloca en el vestíbulo bucal, detrás de los labios y delante de los dientes. La punta de la lengua está en el punto de referencia, respiras por la nariz y la cabeza está erguida.
En el ejercicio básico aprietas la cuña labial con los labios durante seis segundos, muerdes brevemente con los molares y tragas una vez. Después relajas los labios, los dientes vuelven a separarse y la punta de la lengua se queda donde está.
- Desde el día 1
Ejercicio básico
Tres veces al día, en la semana 1 con 8, en la semana 2 con 14 y a partir de la semana 3 con 20 repeticiones, con el FaceFormer ZERO.
- A partir de la semana 3, aproximadamente
Ejercicio de tracción y noche
Se añade el ejercicio de tracción. Por la noche llevas el FaceFormer ZERO en cuanto domines el ejercicio básico.
- Tras unas semanas
Cambio al ONE
Durante el día entrenas con el FaceFormer ONE. Tiene el mismo tamaño y la misma forma que el ZERO, pero es de un material más firme.
- A partir de la semana 6, aproximadamente
Módulos avanzados
Según las necesidades, se añaden otros módulos, por ejemplo el ejercicio respiratorio, que une la deglución y una respiración nasal tranquila.
- A lo largo de meses
El patrón funciona por sí solo
Hasta que los nuevos procesos funcionen sin pensar, el manual de ejercicios calcula de seis a doce meses.
La aplicación gratuita de FaceFormer guía los ejercicios básicos; encontrarás todos los módulos en las páginas de ejercicios. Si al principio te cuesta tragar con el FaceFormer, es algo frecuente, sobre todo tras mucho tiempo de respiración bucal. Empieza con cuidado y, al principio, traga solo en una de cada dos repeticiones. Para los niños existe un plan de ejercicios propio; más información en FaceFormer para niños.
Día a día
El patrón de deglución en el día a día
Punta de la lengua en el punto de referencia
Entre trago y trago, la punta de la lengua descansa en la pequeña elevación situada detrás de los incisivos superiores. Apoyarla, no apretarla.
Morder brevemente
Al tragar saliva, fíjate en que los molares contacten brevemente. Después vuelven a separarse sin esfuerzo.
Labios cerrados, nariz abierta
Con los labios cerrados sin esfuerzo y respiración nasal, la presión negativa mantiene la lengua en el paladar después del trago.
Comer y beber en posición erguida
Siéntate erguido para comer, con la cabeza equilibrada sobre el cuerpo. Encorvado se traga más despacio.
Continuar el tratamiento en curso
Si estás en tratamiento médico o logopédico por un trastorno de la deglución, no dejes nada por tu cuenta y comenta allí el entrenamiento.
Preguntas
Preguntas frecuentes
¿Qué es un trastorno de la deglución?
El término designa dos cosas distintas. En sentido médico es la disfagia, en la que comer y beber ya no se realizan de forma segura, por ejemplo tras un ictus. Pero a menudo se refiere a un patrón de deglución alterado. En ese caso, el bocado llega sin problemas al estómago, pero la lengua, los labios y el mentón trabajan de forma distinta al patrón de referencia.
¿Qué significa tragar mal?
En el día a día se refiere a atragantarse, cuando la saliva, la comida o una bebida entran en la entrada de la laringe y un golpe de tos las expulsa de nuevo. De vez en cuando es normal. En el lenguaje técnico, en cambio, tragar mal designa un patrón de deglución que se aparta del de referencia, por ejemplo cuando la lengua empuja contra los incisivos al tragar.
¿Cuántas veces traga una persona al día?
Muchos cientos o hasta mil veces, al comer y beber y, sobre todo, entre medias, al tragar la saliva. Con este número de repeticiones, un patrón de deglución se consolida mucho, tanto si corresponde al patrón de referencia como si no.
¿Cómo reconozco que empujo con la lengua al tragar?
Son típicos un músculo del mentón tenso con pequeños hoyuelos en la piel, labios que aprietan y dientes que permanecen separados al tragar. La punta de la lengua se nota entonces en los incisivos o entre ellos, en lugar de en la parte anterior del paladar. En el próximo trago, apoya un dedo suavemente en el mentón y notarás si participa.
¿Cuándo debo consultar con un médico las dificultades para tragar?
Si te atragantas a menudo, se te quedan atascados bocados o pastillas, tragar te duele, la voz suena gorgoteante después de comer o pierdes peso sin quererlo. Si las dificultades para tragar aparecen de repente, junto con la caída de un lado de la cara, habla arrastrada o debilidad en un brazo o una pierna, llama al número de emergencias 112.
¿Qué es la aspiración silente?
Normalmente, atragantarse desencadena un reflejo de tos que expulsa de las vías respiratorias la comida, el líquido o la saliva. En la aspiración silente, este reflejo no se produce. Lo tragado llega a las vías respiratorias sin que tosas ni notes nada. Tras un ictus, en caso de trastornos de la deglución y aspiración, el riesgo de neumonía aumenta claramente11. Por eso, si sospechas un trastorno de la deglución, haz que lo valore un médico o un logopeda. El entrenamiento por tu cuenta no sustituye esta valoración.
¿Se puede entrenar un patrón de deglución?
Un patrón de deglución es una secuencia aprendida y puede volver a ejercitarse mediante la repetición. Desde nuestro punto de vista, esto se consigue mejor si se practica el trago en su conjunto, junto con el cierre labial, la posición de referencia de la lengua, la respiración nasal y el equilibrio de la cabeza. En el entrenamiento FaceFormer, esto ocurre en el ejercicio básico. Hasta que el nuevo patrón funcione sin pensar, el manual de ejercicios calcula entre seis y doce meses.
¿Tiene el reflujo algo que ver con la deglución?
En el reflujo a menudo solo se observa la entrada del estómago. Pero la deglución, el esófago y el estómago comparten el control a través del nervio vago y del centro de conmutación del tronco encefálico. Durante el sueño, la frecuencia de deglución y el flujo de saliva disminuyen mucho, de modo que el ácido permanece más tiempo sobre la mucosa13. No se ha investigado si un patrón de deglución alterado durante el día contribuye a causar reflujo. Pero, por el control compartido, desde nuestro punto de vista la relación parece razonable.
¿Puedo entrenar con el FaceFormer también después de un ictus?
Sí, de forma complementaria. También en una disfagia de origen neurológico se trata de volver a ejercitar el patrón de deglución correcto, y eso es precisamente lo que entrena el FaceFormer junto con la respiración y el equilibrio de la cabeza. Cómo y a partir de cuándo, lo acuerdas con tu tratamiento médico y logopédico, sobre todo mientras comer o beber todavía no se realicen de forma segura. No dejes por tu cuenta los tratamientos en curso. En enfermedades neuromusculares degenerativas como la ELA, el párkinson avanzado o una parálisis bulbar, el entrenamiento solo tiene sentido tras consultarlo con un médico.
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Cómo seguir
Fuentes
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El entrenamiento FaceFormer tiene como objetivo volver a ajustar de forma fisiológica las funciones básicas de respiración, deglución y equilibrio de la cabeza mediante el cierre de la boca y la posición de referencia de la lengua, y crea así la condición previa para que las molestias puedan mejorar. No sustituye a una valoración médica. Encontrarás terapeutas cerca de ti en el directorio de terapeutas.
