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Formulaire de diagnostic de la thérapie FaceFormerLa fiche de bilan à télécharger
Pour l’orthophonie, l’orthodontie, la médecine dentaire et la kinésithérapie. Ici, tu télécharges la fiche de bilan et tu découvres ce qu’elle recense sur la respiration, la déglutition et l’équilibre de la tête, comment l’utiliser au cabinet, comment documenter l’évolution avec elle et où se situent ses limites.
L’essentiel en bref
- La fiche est un dépistage des fonctions de base respiration, déglutition et équilibre de la tête, structuré selon le modèle fonctionnel cranio-cervical (CCFM). Elle existe en PDF interactif avec évaluation automatique et en version imprimable.
- Ce qui est significatif, ce n’est pas un signe isolé, mais l’apparition simultanée de plusieurs signes. La fiche structure un bilan fonctionnel ; elle ne mesure pas et ne remplace pas un diagnostic médical.
- Utilisée de manière répétée, elle montre des étapes intermédiaires au niveau des fonctions de base avant qu’un trouble ne change. Les fiches remplies restent dans ton cabinet.
Téléchargement
Le formulaire de diagnostic en PDF
La fiche existe en deux versions au contenu identique. Choisis celle qui convient à ta documentation.
Version interactive
Tu remplis la fiche à l’écran ; le formulaire calcule lui-même les points par section et les totaux. Tu imprimes ou enregistres le résultat.
Télécharger le PDF interactif
Version imprimable
À imprimer et à remplir à la main ; tu comptes toi-même les points. Pratique si tu documentes sur papier dans la salle de soins.
Télécharger le PDF imprimable
Pour la version interactive, tu as besoin d’un lecteur PDF qui prend en charge les champs de formulaire et les calculs, par exemple Adobe Acrobat Reader ou Foxit PDF Reader, tous deux gratuits. Dans les aperçus des navigateurs et certaines applications, les totaux automatiques manquent. Utilise alors la version imprimable.
Les deux fichiers comptent neuf pages. La fiche commence par les données personnelles, les antécédents médicaux, la médication actuelle et l’indication de la personne qui a réalisé le bilan. Suivent huit sections de bilan avec 48 critères et une neuvième avec 14 groupes de troubles. Tu coches chaque critère présent ; chaque croix compte pour un point.
Une planche illustrée à la fin montre un exemple pour de nombreux critères, par exemple les empreintes dentaires sur le bord de la langue ou le menton dit « en pelote d’épingles ». Ainsi, différents examinateurs évaluent le même signe selon le même modèle.
Contexte
À quoi sert la fiche
Elle s’appelle formulaire de diagnostic. De par sa conception, c’est une fiche de bilan et de dépistage des fonctions de base.
La fiche recense si les fonctions constitutivement dominantes sont perturbées. Il s’agit de la respiration, de la déglutition et de l’équilibre de la tête, les fonctions de base qui, selon nous, se trouvent à l’origine de nombreux troubles de la région tête-cou. Elle ne remplace pas un diagnostic médical. Elle te fournit un bilan fonctionnel structuré, lisible par-delà les frontières entre disciplines.
La somme des observations serait une liste. Leur combinaison est l’information.Des empreintes dentaires sur le bord de la langue ou une bouche ouverte peuvent aussi apparaître isolément, lors d’un rhume, après un long travail sur écran ou sans aucun trouble. Ce n’est que la réunion de plusieurs signes qui forme un schéma.
Il en découle trois tâches. La fiche structure le bilan initial avant le début de l’entraînement. Elle rend l’échange avec les patientes et les patients concret, car ils voient leurs propres signes. Et elle sert au diagnostic d’évolution, c’est-à-dire à la comparaison entre plusieurs rendez-vous.
Sommaire
Ce que la fiche recense
Les quatre premières sections parcourent les segments du CCFM, les quatre suivantes les fonctions elles-mêmes. La section 9 rassemble les troubles qui surviennent fréquemment en cas de fonctions de base perturbées.
Le CCFM divise l’espace tête-cou en quatre segments. L’espace oro-vestibulaire désigne la partie antérieure de la cavité buccale avec les lèvres, la langue, le palais et les arcades dentaires ; l’espace naso-pharyngé, la région du nez et du rhinopharynx. S’y ajoutent l’oropharynx avec le voile du palais, l’espace oro-pharyngé, et la région autour de l’os hyoïde et du larynx, l’espace oro-hyoïdien.
Dans le modèle, les segments sont couplés. C’est pourquoi la fiche recherche des signes dans les quatre, même si quelqu’un consulte pour un seul trouble.
1 Oro-vestibulaire
Lèvres et fermeture buccale, langue en position basse, empreintes dentaires sur le bord de la langue, langue chargée, palais étroit et haut, occlusion croisée, position de la mandibule, malpositions dentaires.
2 Naso-pharyngé
Forme de la pointe du nez et des narines, respiration nasale et test AirFlip pour la ventilation de l’oreille moyenne, également côté par côté.
3 Oro-pharyngé
Allaitement, salive visqueuse, réflexe nauséeux, bouche sèche, écoulement de salive nocturne, voile du palais et luette, frein de langue court, test du masséter et du mentalis.
4 Oro-hyoïdien
Mouvement du larynx lors de la déglutition, double menton, asymétrie au niveau du cou.
5 Respiration
Respiration buccale, respiration nasale bruyante, respiration buccale dès un effort léger, respiration avec les épaules et la cage thoracique, ailes du nez qui se rétractent, nez bouché.
6 Déglutition
Aucune tension perceptible des muscles masticateurs, muscle du menton contracté, projection de la tête vers l’avant lors de la déglutition.
7 Équilibre de la tête
Tête inclinée vers l’arrière, sur le côté ou vers la poitrine, nuque raide avec projection de la tête vers l’avant, lordose cervicale ou lombaire prononcée, dos rond.
8 Articulation
Prononciation confuse et formation incorrecte du son S.
9 Troubles
14 groupes, des maladies des voies respiratoires, inflammations du nez, des sinus et des oreilles, ronflement et apnée du sommeil, en passant par la DCM, les douleurs de nuque, de dos et de tête, jusqu’aux acouphènes, vertiges, troubles de la déglutition, reflux et troubles métaboliques.
des enfants présentant une obstruction nasale avaient une occlusion croisée latérale, contre ceux respirant par le nez, évalués chez 116 enfants traités en orthodontie3
était, dans le même travail, la proportion présentant une fermeture antérieure perturbée entre la lèvre et la langue3
C’est pourquoi des signes morphologiques comme l’occlusion croisée, un palais haut ou des malpositions dentaires figurent dans la même fiche que les signes fonctionnels. L’étude de Jérusalem est rétrospective et ne dit rien de l’ordre d’apparition. Selon nous, ces formes sont en règle générale le résultat d’une fonction qui agit depuis des années. Tu trouveras des informations de fond sur la position de référence de la langue et sur le schéma de déglutition dans les articles spécialisés.
Examens fonctionnels
Les examens de la fiche
Certaines lignes ne reposent pas sur l’observation, mais sur un court examen. La fiche en décrit trois plus en détail.
Test du masséter
L’index et le majeur sont posés sur l’angle de la mandibule, la personne avale. On attend une contraction brève et nette des deux muscles masticateurs. Si elle est absente ou asymétrique, la fiche l’interprète comme un indice de dysfonction orale.
Test du mentalis
Tu observes le menton pendant la déglutition. Dans un déroulement ordonné, le muscle du menton reste détendu. S’il se contracte, la peau présente un aspect piqueté, le menton dit « en pelote d’épingles », ou la pointe du menton avance et la lèvre inférieure remonte.
Test AirFlip
Bouche fermée, nez pincé avec deux doigts. D’abord pousser de l’air contre l’obstruction, puis essayer d’inspirer contre l’obstruction. Il est normal que le flux d’air vers l’oreille moyenne et retour ainsi que le tympan soient perceptibles dans les deux sens. Possible avec et sans FaceFormer.
Nez côté par côté
Tu examines la respiration nasale séparément pour chaque côté et tu répètes cela à chaque rendez-vous. Un nez étroit d’un seul côté peut être dû au cycle nasal, dont l’alternance dure en moyenne environ deux heures à l’état de veille5.
L’AirFlip existe aussi comme exercice ; le module 11 le décrit pas à pas. La manière dont la trompe d’Eustache ventile l’oreille moyenne est expliquée dans l’article sur la pression dans les oreilles et l’équilibrage de la pression.
Les tests du masséter et du mentalis ne montrent que la phase buccale de la déglutition ; ce qui se passe derrière le voile du palais, tu ne le vois pas de l’extérieur. Si un côté du nez reste étroit sur plusieurs rendez-vous, l’article sur la déviation de la cloison nasale aide à situer le problème.
Pratique
Comment utiliser la fiche
L’ordre contribue à déterminer l’utilité du bilan.
La règle la plus importante est la suivante : d’abord observer, ensuite interroger et tester. Tu recenses la fermeture de la bouche, la langue et l’équilibre de la tête dans l’état habituel, c’est-à-dire tels que la personne se comporte lorsqu’elle ne se sait pas observée. Une personne à qui l’on a demandé une fois de fermer les lèvres ne présente plus d’image non influencée lors de ce rendez-vous.
respiraient différemment dès qu’elles savaient que leur respiration était enregistrée. Les temps d’inspiration et d’expiration s’allongeaient, les soupirs et les pauses respiratoires se raréfiaient1
Cela n’a été mesuré que pour la respiration. Pour la fermeture de la bouche et l’équilibre de la tête, c’est une conclusion qui s’impose, car les deux peuvent être corrigés volontairement dès que quelqu’un y prête attention.
- Étape 1
Observer discrètement
Pendant l’entretien d’anamnèse, regarder les lèvres, les voies respiratoires, la langue et l’équilibre de la tête, sans le signaler.
- Étape 2
Photos dans les mêmes conditions
De face dans l’état habituel, de face avec fermeture volontaire des lèvres, plus une photo de profil. Même distance, même éclairage, même position.
- Étape 3
Examiner de façon ciblée
Montrer la langue, regarder la cavité buccale, nez côté par côté, tests du masséter, du mentalis et AirFlip, une gorgée d’eau.
- Étape 4
Cocher et compter
Inscrire les points par section, additionner séparément les sections 1 à 8 et la section 9.
- Étape 5
Lire le profil
Ne pas regarder seulement le total, mais aussi où se situent les points : dans la bouche et le nez, déjà dans l’équilibre de la tête ou surtout dans les troubles.
- Après quatre à six semaines
Répéter
Répéter le même déroulement avec les mêmes photos et comparer les sections côte à côte.
La différence entre les deux photos de face en dit souvent plus que chacune prise isolément. Si la fermeture des lèvres réussit sans effort sur demande, mais n’est pas utilisée au quotidien, il s’agit selon nous d’un simple problème de schéma. Si elle ne réussit qu’avec un travail visible du menton, tu clarifies d’abord les voies respiratoires, car un nez obstrué masque le schéma.
Évaluation
Points, niveaux et leur signification
Le PDF interactif calcule lui-même ; sur papier, tu comptes les croix.
Les points des sections 1 à 8 donnent un total que la fiche classe en cinq niveaux. Ils vont d’une très faible probabilité de trouble fonctionnel avec 1 à 2 points jusqu’à une très forte probabilité à partir de 9 points. Tu comptes la section 9 séparément. Si plus de deux groupes de troubles y sont présents, la fiche parle de CCDS.
Ce que le chiffre ne permet pas
- Il ne mesure pas l’importance d’un trouble.
- Il ne constate aucune maladie et n’en exclut aucune.
- Une variation de quelques points ne prouve rien en soi.
Ce que le chiffre permet
- Il structure le bilan initial et le rend comparable.
- Il montre dans quelles sections les signes s’accumulent.
- Il sert d’aide-mémoire pour le prochain rendez-vous et pour l’échange avec la personne.
Les seuils des niveaux s’appuient sur l’observation clinique. La fiche n’a pas encore été évaluée de manière indépendante quant à sa fiabilité et sa validité, et le CCFM et le CCDS sont des modèles de travail, non des diagnostics d’une classification internationale. Cela pourrait être vérifié. Pour un protocole de bilan brésilien avec échelles de points chez l’enfant, la concordance entre deux orthophonistes formées était de 0,992.
Évolution
Documenter l’évolution : étapes intermédiaires avant le symptôme
Pour évaluer équitablement un entraînement, il faut d’abord regarder la fonction qui doit changer, et seulement ensuite le trouble.
L’entraînement a-t-il été fait comme prévu ?
La fréquence et l’exécution font partie de la documentation ; sinon, l’absence d’effet ne peut pas être interprétée.
Critères intermédiaires
D’abord les fonctions de base elles-mêmes : fermeture de la bouche, respiration nasale, schéma de déglutition, équilibre de la tête. Selon nous, elles changent avant le symptôme.
Durée suffisante
Le manuel d’exercices table sur six à douze mois avant qu’un nouveau schéma fonctionne tout seul. C’est aussi le temps nécessaire à l’évaluation.
Déclarations de la personne
La bouche sèche le matin, la respiration nasale la nuit et une fermeture des lèvres plus détendue sont souvent décrites différemment en premier. Ce sont en même temps les indications les moins fiables.
Signes des tissus mous
L’enduit lingual, les empreintes dentaires sur le bord de la langue et le signe du menton lors de la fermeture des lèvres dépendent des derniers jours et semaines.
Le schéma lui-même
La position de référence de la langue au palais et la fermeture de la bouche au quotidien suivent plus tard.
Équilibre de la tête
Il change le plus lentement, et les petits changements sont difficiles à repérer.
Observations morphologiques
Chez l’adulte, la forme du palais, l’occlusion et la position des dents sont des observations initiales, non une mesure de l’évolution sur quelques semaines.
Cet ordre provient de notre observation de l’évolution ; il n’a pas été mesuré. Pour l’équilibre de la tête, il existe une limite de mesure. Pour l’angle cranio-vertébral, le plus petit changement détectable avec certitude était d’un peu moins de 5 degrés pour un même examinateur et de 5,5 degrés pour des examinateurs différents4. Un équilibre de la tête inchangé après quelques semaines ne constitue donc pas une preuve du contraire. Compare des photos de profil, pas des souvenirs.
De tels critères intermédiaires ont été relevés par la seule étude randomisée menée à ce jour sur la thérapie FaceFormer, l’étude de Hambourg chez des enfants. La force des lèvres, le schéma de déglutition et la fermeture buccale ont été évalués selon une fiche standardisée7. Tu trouveras la mise en perspective et les limites de toutes les études sur la page consacrée aux études.
Limites
Quand la triade n’est pas le sujet
La fiche décrit un schéma qui s’est installé lentement. Ce n’est pas une procédure d’exclusion.
Signes neurologiques
Vision double, troubles de la sensibilité du visage, faiblesse d’un côté, nouveau trouble de la parole, langue tirée qui dévie sur le côté. La déviation latérale n’est pas un signe de fonction de base perturbée.
Indices d’une masse
Obstruction nasale unilatérale persistante, sécrétions nasales sanglantes, otite séreuse unilatérale chez l’adulte sans infection, nodule palpable au cou, perte de poids inexpliquée.
Infections aiguës
Fièvre, fortes douleurs de gorge unilatérales avec ouverture buccale limitée, douleur aiguë de l’oreille, sécrétions purulentes. Un bilan réalisé pendant cette période n’est pas exploitable.
Soudain et unilatéral
Un bruit dans l’oreille unilatéral apparu du jour au lendemain, une perte auditive, une douleur unilatérale du visage ou de la mâchoire avec gonflement.
Dans ces cas, l’examen médical passe en premier. Si des pauses respiratoires sont observées pendant le sommeil, c’est la médecine du sommeil qui prend la direction, et l’entraînement se déroule en accompagnement, comme décrit dans l’article sur le ronflement et l’apnée du sommeil. En cas de maladies neuromusculaires dégénératives comme la SLA ou un Parkinson avancé, l’entraînement ne commence qu’après consultation médicale.
À l’inverse : si l’on ne relève qu’un seul signe, le modèle apporte peu au cas. Si plusieurs se combinent, par exemple une DCM, des douleurs de nuque et des acouphènes, il vaut la peine de s’intéresser au point de départ commun dans la respiration, la déglutition et l’équilibre de la tête.
Protection des données
Les données des patients restent chez toi
La fiche remplie contient des données de santé. Elle est destinée à ta documentation, pas à nous être envoyée.
Ne pas nous l’envoyer
Ne nous envoie pas de fiches remplies, de photos ou de bilans comportant des noms. Pour des questions sur la fiche, une description anonymisée suffit.
Uniquement avec consentement
Si un cas doit être discuté avec nous, tu as besoin du consentement écrit explicite de la personne, et pour les enfants, de celui des titulaires de l’autorité parentale. Les données de santé, y compris les photos de bilan, sont particulièrement protégées selon l’art. 9 du RGPD.
Ne recenser que le nécessaire
La fiche comporte des champs pour les coordonnées et l’origine ethnique. Ne remplis que ce dont tu as besoin pour le traitement et la documentation.
Archiver en sécurité
Tu enregistres les PDF remplis comme les autres documents de traitement, pas dans des dossiers cloud ouverts ni dans l’historique de tes e-mails.
L’équipe répond aux questions sur l’utilisation de la fiche via le formulaire de contact, de préférence sans données de patients.
Se former
Formation, manuel et annuaire des thérapeutes
Tu peux utiliser la fiche sans formation. C’est la pratique sur des personnes qui rend le bilan sûr.
Les formations et séminaires avec Dr. Klaus Berndsen et Sabine Berndsen portent sur l’analyse fonctionnelle et le diagnostic selon le CCFM, sur l’application pratique et sur des études de cas. Les participants s’exercent mutuellement aux examens de la fiche.
Le manuel de méthodologie contient tous les formulaires de diagnostic en qualité d’impression, ainsi que les fondements de la méthode.
L’annuaire des thérapeutes répertorie des cabinets, thérapeutes et coachs certifiés. Les personnes qui ne souhaitent pas s’entraîner seules y trouvent un accompagnement près de chez elles. Tu demandes ton inscription en ligne.
Les pages Qu’est-ce que la thérapie FaceFormer ? et Déroulement et durée donnent une vue d’ensemble de la méthode. Sa place parmi d’autres approches est décrite dans FaceFormer et autres traitements.
Questions
Questions fréquentes
Où puis-je télécharger le formulaire de diagnostic de la thérapie FaceFormer ?
Sur cette page, en PDF interactif avec évaluation automatique ou en version imprimable. Les deux versions ont le même contenu.
À qui s’adresse la fiche de bilan ?
Aux professionnels qui travaillent avec la thérapie FaceFormer ou qui l’accompagnent, par exemple en orthophonie, orthodontie, médecine dentaire, kinésithérapie et médecine. Elle n’est pas conçue pour l’auto-évaluation à domicile, car plusieurs examens demandent un œil exercé.
La fiche remplace-t-elle un diagnostic médical ?
Non. Il s’agit d’un dépistage des fonctions de base respiration, déglutition et équilibre de la tête. Elle structure un bilan fonctionnel, mais ne constate aucune maladie et n’en exclut aucune.
À quelle fréquence dois-je répéter la fiche ?
Un intervalle de quatre à six semaines a fait ses preuves, à chaque fois avec les mêmes photos prises dans les mêmes conditions. Selon nous, ce sont d’abord les signes des tissus mous qui changent, comme l’enduit lingual et les empreintes dentaires, alors que les observations morphologiques chez l’adulte changent à peine.
Que signifie CCDS dans la fiche ?
Syndrome de dysfonction cranio-cervicale (Cranio-Cervicales Dysfunktions-Syndrom). C’est ainsi que Klaus et Sabine Berndsen désignent l’apparition simultanée de plusieurs troubles typiques en cas de fonctions de base perturbées. Il s’agit d’un modèle de travail, et non d’un diagnostic issu d’une classification internationale.
Puis-je envoyer des fiches remplies à FaceFormer ?
Uniquement avec le consentement écrit explicite de la personne et seulement si cela est nécessaire pour une question. Pour des questions générales sur la fiche, une description anonymisée suffit.
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Sources
- Han JN, Stegen K, Cauberghs M, Van de Woestijne KP (1997). Influence of awareness of the recording of breathing on respiratory pattern in healthy humans. European Respiratory Journal 10(1):161-166. PMID 9032510. Source
- Felício CM, Ferreira CL (2008). Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 72(3):367-375. PMID 18187209. Source
- Harari D, Redlich M, Miri S, Hamud T, Gross M (2010). The effect of mouth breathing versus nasal breathing on dentofacial and craniofacial development in orthodontic patients. The Laryngoscope 120(10):2089-2093. PMID 20824738. Source
- Gallego-Izquierdo T, Arroba-Díaz E, García-Ascoz G, Val-Cano MDA, Pecos-Martin D, Cano-de-la-Cuerda R (2020). Psychometric Proprieties of a Mobile Application to Measure the Craniovertebral Angle: a Validation and Reliability Study. International Journal of Environmental Research and Public Health 17(18):6521. PMID 32911612. Source
- Kahana-Zweig R, Geva-Sagiv M, Weissbrod A, Secundo L, Soroker N, Sobel N (2016). Measuring and Characterizing the Human Nasal Cycle. PLoS One 11(10):e0162918. PMID 27711189. Source
- Berndsen K, Berndsen S (2023). FaceFormer-Therapie: Neurophysiologische Kausaltherapie bei Cranio-Cervikalem Dysfunktionssyndrom (CCDS) mit impliziten Symptomen von Schnarchen und Schlafapnoe. In: Langenhan J, Kopp S (Hrsg.): Zahnärztliche Schlafmedizin. Thieme, Stuttgart, p. 285-302. Source
- Korbmacher HM, Schwan M, Berndsen S, Bull J, Kahl-Nieke B (2004). Evaluation of a new concept of myofunctional therapy in children. International Journal of Orofacial Myology 30:39-52. PMID 15832861. Source
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