Articolo specialistico deglutizione
Deglutizione e disturbi della deglutizioneUn modello, non solo un riflesso
Il boccone arriva nello stomaco, eppure il modello che c’è dietro può essere alterato. Qui scopri come si svolge l’atto deglutitorio, come riconosci una deglutizione scorretta e la spinta linguale e quando i disturbi della deglutizione vanno fatti valutare da un medico.
Ti suona familiare?
Deglutisci, ma come?
Cosa vale per te?
Tocca ciò che vale per te.
I primi cinque punti fanno pensare a un modello di deglutizione alterato. Mangiando se ne nota raramente, e si può allenare. L’ultimo punto è diverso. Se spesso ti va qualcosa di traverso, il cibo resta bloccato o deglutire fa male, al primo posto c’è la valutazione medica.
Come riconosci il tuo modello di deglutizioneQuando far valutare i disturbi della deglutizioneL’essenziale in breve
- La deglutizione è una sequenza di più fasi rigidamente ordinata, controllata dal tronco encefalico e coordinata con la respirazione. Si ripete molte centinaia fino a mille volte al giorno.
- Un modello di deglutizione alterato, per esempio la spinta linguale, porta il boccone in modo sicuro nello stomaco. Si manifesta in lingua, labbra, mento e denti, non in disturbi durante i pasti.
- Anche in caso di disfagia, per esempio dopo un ictus, si tratta di allenare di nuovo il corretto modello di deglutizione. L’allenamento FaceFormer può essere impiegato in modo complementare al trattamento medico e logopedico, in accordo con l’équipe curante.
Video
Deglutizione: perché conta il modello di deglutizione
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Fondamenti
Deglutizione: più di un riflesso
La deglutizione è uno dei processi a cui non pensi quasi mai. Proprio per questo vale la pena guardare da vicino che cosa accade.
Deglutisci quando mangi e bevi, ma soprattutto nel frattempo, quando la saliva si raccoglie in bocca, di giorno come di notte. Succede da molte centinaia a mille volte al giorno1. A ogni deglutizione labbra, lingua, mandibola, velo palatino, faringe, laringe ed esofago lavorano insieme in una sequenza fissa.
La distinzione è importante, perché dietro l’espressione disturbo della deglutizione si nascondono due cose diverse. Molte persone deglutiscono con un modello deviante e non se ne accorgono, perché il boccone arriva in modo affidabile nello stomaco. Altre si vedono andare spesso qualcosa di traverso o non riescono più a mandare giù il cibo in modo sicuro. Questo articolo mostra dove passa il confine.
La deglutizione non è solo un riflesso. È un modello che il tuo sistema nervoso ha appreso.La sequenza nella faringe è predisposta nel tronco encefalico. Il modo in cui lingua, labbra e mandibola la avviano nella bocca si è consolidato nell’infanzia e da allora funziona senza pensarci.
Atto deglutitorio
Le fasi dell’atto deglutitorio
Una deglutizione dura solo un istante. In questo tempo si susseguono più fasi, dalla parte volontaria nella bocca fino al trasporto automatico nell’esofago.
Fase orale preparatoria
Masticare, insalivare, porzionare. La lingua forma con il cibo un boccone deglutibile, il bolo. Le labbra sono chiuse, questa fase la controlli ancora volontariamente.
Fase orale di trasporto
La punta della lingua trova il suo contatto sulla parte anteriore del palato. Da lì la lingua si appoggia al palato dall’avanti all’indietro e spinge il bolo verso la faringe.
Fase faringea
Quando il bolo tocca le zone di innesco alla base della lingua e sulla parete faringea, subentra il tronco encefalico. Il velo palatino chiude verso il naso, osso ioide e laringe si sollevano, l’epiglottide si abbassa sull’ingresso della laringe, la respirazione si ferma.
Fase esofagea
L’ingresso superiore dell’esofago si apre, un’onda di contrazioni muscolari porta il bolo nello stomaco. Questa parte si svolge senza il tuo intervento.
Il passaggio dalla seconda alla terza fase è il punto decisivo. Fino a lì puoi ancora trattenere il boccone, dopo non più. Dove si posiziona la lingua, come è formato il bolo e se le labbra sono chiuse ermeticamente determina la situazione di partenza per il tronco encefalico.
Nella faringe si incrociano due vie. L’aria scende dal naso nella laringe, il cibo dalla bocca nell’esofago che si trova dietro. Per il momento della deglutizione la via aerea deve quindi essere chiusa.
Se qualcosa finisce comunque nell’ingresso della laringe, nella vita quotidiana diciamo che è “andato di traverso”. Il colpo di tosse che segue è una reazione di protezione. Occasionalmente è normale; se succede spesso, vale la pena guardare più da vicino.
Apnea deglutitoria
Deglutizione e respirazione condividono uno spazio
Poiché via aerea e via alimentare si incrociano nella faringe, deglutizione e respirazione devono essere coordinate con precisione.
Deglutizione e respirazione non possono avvenire contemporaneamente. A ogni deglutizione la respirazione si interrompe brevemente. Questa pausa si chiama apnea deglutitoria. Non è una semplice conseguenza della laringe chiusa, ma viene disposta appositamente dal sistema nervoso. Lo ha mostrato uno studio su persone a cui era stata asportata la laringe. Sebbene la loro via aerea non passasse più attraverso la faringe, la pausa durante la deglutizione restava2.
sono state misurate a Boston durante la deglutizione e la respirazione contemporaneamente. In tutte la deglutizione ha reimpostato il ritmo respiratorio, e alla pausa respiratoria è seguita un’espirazione3
hanno mostrato in uno studio della Carolina del Sud quattro modelli di come respirazione e deglutizione si integrano. Con l’aumentare dell’età questi modelli si spostavano4
Dopo la deglutizione, quindi, l’aria esce prima verso l’esterno, e solo dopo si inspira di nuovo. Ha senso, perché così i residui nella faringe vengono espulsi piuttosto che inalati. Deglutizione e respirazione passano attraverso reti comuni nel tronco encefalico. Condividono muscoli, nervi e generatori di ritmo e, secondo noi, sono due facce di un’unica sequenza.
Come un passaggio a livello
A un passaggio a livello strada e binari condividono una superficie. Quando arriva un treno, la sbarra si chiude per un momento, poi il traffico riprende. Nella faringe è simile. Durante la deglutizione la via aerea si chiude brevemente, poi la respirazione riprende con un’espirazione. Se la sbarra funziona in modo affidabile, non te ne accorgi.
Modello di deglutizione
Deglutizione corretta e scorretta: che cosa conta nella bocca
La sequenza nella faringe è predisposta in modo fisso nel tronco encefalico. Le differenze si vedono nella bocca, là dove la deglutizione viene avviata.
Nel modello di riferimento la deglutizione inizia davanti. La punta della lingua è appoggiata alla piccola sporgenza dietro gli incisivi superiori, la papilla incisiva, e non tocca i denti. Le labbra sono morbidamente a contatto. A partire dalla punta, la lingua si appoggia al palato dall’avanti all’indietro e spinge il bolo indietro. La testa è in equilibrio sopra il corpo e resta ferma durante la deglutizione.
Poco prima della deglutizione i molari entrano in contatto. Questo morso dà stabilità alla mandibola, i muscoli masticatori stabilizzano, la lingua ha un appoggio solido e le labbra non devono quasi fare forza. Subito dopo i denti si separano di nuovo in modo rilassato.
Dopo la deglutizione la lingua resta al palato. Con le labbra chiuse e la respirazione nasale, una leggera depressione la mantiene lì, senza lavoro di sostegno. Così, dopo la deglutizione, si instaura la posizione di riferimento della lingua.
Modello di riferimento
- Punta della lingua sulla parte anteriore del palato, i denti restano liberi
- Breve morso dei molari
- Labbra morbide, mento rilassato
- La testa è in equilibrio e resta ferma durante la deglutizione
- Poi lingua al palato, respirazione attraverso il naso
Modello di ripiego
- La punta della lingua preme contro o tra gli incisivi
- I denti restano separati, manca il morso
- Le labbra premono, il mento si contrae
- Durante la deglutizione la testa si inclina o si spinge in avanti
- Poi la lingua resta bassa, la bocca si apre leggermente
Entrambi i modelli portano il boccone in modo sicuro nello stomaco. Si differenziano per quali muscoli sostengono il lavoro.
Provalo. Deglutisci la tua saliva una volta con un breve morso e una volta con i denti leggermente aperti. Che cosa noti?
Spinta linguale
Spinta linguale durante la deglutizione: una soluzione di ripiego
Se durante la deglutizione la lingua preme contro o tra gli incisivi, si parla di spinta linguale, deglutizione atipica o protrusione linguale, in inglese tongue thrust. Secondo noi si tratta di regola di una soluzione di ripiego. Se la lingua è bassa e le manca il contatto con la parte anteriore del palato, la deglutizione ha comunque bisogno di una chiusura ermetica. Il sistema nervoso la sposta in avanti, su denti, labbra e mento.
con morso aperto e modello di deglutizione deviante hanno mostrato a Gießen, durante la deglutizione, più attività dei muscoli delle labbra e meno attività dei muscoli masticatori rispetto a 15 persone con modello normale5
di questo gruppo sono state misurate di nuovo dopo la chiusura ortodontica del morso aperto. Il loro modello di deglutizione nel quadro muscolare non si era normalizzato5
La posizione dei denti era corretta, il modello continuava come prima. Il gruppo era piccolo, mancava un gruppo di confronto non trattato. Il risultato si accorda però con la nostra visione: un modello di deglutizione non cambia con la forma dei denti, ma solo quando la sequenza stessa viene esercitata di nuovo.
Nei bambini una spinta linguale fa parte dello sviluppo. Una revisione è giunta alla conclusione che sotto i dieci anni è più la regola che l’eccezione, e non ha trovato una stretta correlazione con le malposizioni dentali6. Lo riportiamo onestamente. Secondo noi, quindi, non conta il singolo reperto, ma se il modello si riordina con la crescita o se si consolida.
Manca il punto di riferimento anteriore
La punta della lingua è in basso, spesso fin dall’infanzia, per esempio in caso di respirazione orale, uso prolungato del ciuccio o suzione del pollice.
La lingua cerca appoggio sui denti
Durante la deglutizione si appoggia davanti agli incisivi invece che al palato.
Labbra e mento chiudono ermeticamente
Il muscolo orbicolare della bocca e il muscolo del mento si fanno carico della chiusura. I muscoli masticatori durante la deglutizione non servono quasi più.
Lo schema si consolida
Molte centinaia fino a mille ripetizioni al giorno consolidano la soluzione di ripiego, finché sembra quella giusta.
Le conseguenze diventano visibili
Malposizioni dentali, bocca aperta, respirazione orale o tensioni a mascella e collo possono trovarsi alla fine di molte catene di questo tipo. Quasi nessuno le mette in relazione con la deglutizione.
Di regola queste conseguenze vengono trattate singolarmente: la posizione dei denti, la contrattura, la mascella. La deglutizione viene esaminata raramente, sebbene si svolga da molte centinaia a migliaia di volte al giorno. Come mostra il risultato di Gießen, lo schema può continuare anche quando i denti sono stati corretti. Secondo noi uno schema di deglutizione deviante è di regola un anello di queste catene, e spesso l’anello su cui nessuno interviene.
La triade
La deglutizione insieme a respirazione ed equilibrio della testa
La deglutizione non avviene mai da sola. Condivide spazio, muscoli e controllo con la respirazione e con l’equilibrio della testa.
Anche il naso ne fa parte. La respirazione nasale fornisce continuamente stimoli alla mucosa olfattiva, e l’olfatto prepara la deglutizione. In 105 ospiti di case di cura dopo un ictus, un minuto di inalazione di olio di pepe nero ha accorciato il tempo fino all’attivazione del riflesso della deglutizione7.
L’osso ioide è un osso senza articolazione. È sospeso a muscoli che vanno verso la mandibola, la base cranica e in basso verso il torace, e sostiene lingua e laringe. Il modo in cui la testa è in equilibrio modifica quindi le direzioni di trazione in cui avviene la deglutizione. 18 donne anziane deglutivano l’acqua più rapidamente stando sedute in posizione eretta che accasciate con la testa spinta in avanti8.
dei bambini con apnea notturna da moderata a grave in dentizione mista deglutivano con spinta linguale in una clinica pediatrica parigina; in dentizione permanente erano il 38 %9
dei bambini con versamento endotimpanico di lunga durata mostravano a Roma un modello di deglutizione deviante; nel gruppo di confronto sano erano il 26,6 %10
Entrambi i lavori mostrano una comparsa congiunta, non una causa. Si accordano però con il nostro quadro. Secondo noi uno schema di deglutizione deviante di regola non compare da solo. Fa parte di uno schema in cui respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa perdono insieme l’equilibrio. Questo sistema funzionale triadico è all’inizio di molte catene causali che possono arrivare fino a russamento, pressione alle orecchie, reflusso o disturbi al collo.
Disfagia
Disturbi della deglutizione: quando farli valutare da un medico
La disfagia va nettamente distinta da un modello di deglutizione alterato. Qui non è solo la sequenza a essere alterata: la deglutizione stessa non riesce più in modo sicuro.
Nella disfagia il cibo si blocca, i liquidi finiscono nelle vie respiratorie oppure deglutire fa male. Le cause sono molteplici. Tra queste ci sono l’ictus, il Parkinson e altre malattie neurologiche, restringimenti, infiammazioni o altre alterazioni dell’esofago e anche effetti collaterali dei farmaci. Tutto questo va fatto valutare da un medico, per chiarire da dove nasce il disturbo e quanto sia sicuro mangiare e bere in questo momento.
delle persone dopo un ictus avevano una disfagia, secondo una revisione di Toronto su 24 studi, quando l’esame era fatto solo con semplici test di screening11
erano con l’esame clinico11
erano con l’esame strumentale. Più si guarda con precisione, più spesso emerge il disturbo11
Andare spesso di traverso
Tossisci o ti schiarisci la voce regolarmente mentre mangi o bevi.
Il cibo resta bloccato
Bocconi o compresse restano bloccati in gola o dietro lo sterno.
Voce gorgogliante
Dopo aver mangiato la voce suona umida o velata.
Dolore nel deglutire
Deglutire fa male, anche oltre la durata di un’infezione.
Perdita di peso involontaria
Mangi meno perché deglutire è faticoso, e perdi peso.
Esordio improvviso
I disturbi compaiono per la prima volta e all’improvviso.
Non ogni episodio in cui qualcosa va di traverso si fa notare. Se il riflesso protettivo della tosse non si attiva, cibo, liquido o saliva possono finire inosservati nelle vie respiratorie. Si parla allora di aspirazione silente. Poiché né la tosse né lo schiarirsi la voce la segnalano, può restare a lungo non scoperta. Dopo un ictus, in presenza di disturbi della deglutizione e soprattutto di aspirazione, il rischio di polmonite è nettamente aumentato11. Anche per questo già il sospetto di un disturbo della deglutizione va fatto valutare da un medico o da un logopedista. Un allenamento in autonomia non sostituisce questa valutazione.
Se un disturbo della deglutizione compare all’improvviso, insieme a una metà del viso cadente, a un linguaggio impastato o a debolezza di un braccio o di una gamba, chiama il numero di emergenza 112. Possono essere segni di un ictus. Una volta chiarita la causa, anche in caso di disfagia di origine neurologica si tratta di reimparare il modello di deglutizione. L’allenamento FaceFormer interviene proprio lì e può essere impiegato in modo complementare al trattamento medico e logopedico. Concordalo con la tua équipe curante, soprattutto se mangiare o bere non riescono ancora in modo sicuro. In caso di malattie neuromuscolari degenerative come la SLA o il Parkinson in stadio avanzato vale: solo previo consulto medico.
Filmato 3D
L’esercizio di base: stringere, mordere, deglutire
L’animazione mostra in 45 secondi come l’allenamento FaceFormer inserisce la deglutizione in una sequenza ordinata, con testa eretta, labbra chiuse e un breve morso.
Allenamento
Allenare il modello di deglutizione: si impara a deglutire deglutendo
Un modello di deglutizione non si può cambiare con un proposito. Non appena l’attenzione è altrove, durante una conversazione o nel sonno, il modello abituale continua. Reimparare richiede ripetizione nel giusto contesto. Secondo noi questo significa esercitare la deglutizione nel suo insieme, insieme a chiusura labiale, posizione di riferimento della lingua, respirazione nasale ed equilibrio della testa.
Per un modello di deglutizione alterato, esercizi isolati di forza della lingua sono quindi insufficienti. Una revisione di Toronto ha analizzato sette studi che hanno verificato l’allenamento della forza linguale con radiografie della deglutizione. L’effetto sulla sequenza deglutitoria era disomogeneo, un’analisi congiunta non è stata possibile12. Nel trattamento di una disfagia l’allenamento della forza può avere il suo posto. Per il modello conta la sequenza, non la forza.
Nell’allenamento FaceFormer il FaceFormer si trova nel vestibolo orale, dietro le labbra e davanti ai denti. La punta della lingua è sul punto di riferimento, respiri con il naso, la testa è eretta.
Nell’esercizio di base stringi il cuneo labiale con le labbra per sei secondi, mordi brevemente con i molari e deglutisci una volta. Poi rilassi le labbra, i denti si separano di nuovo e la punta della lingua resta dov’è.
- Dal giorno 1
Esercizio di base
Tre volte al giorno, nella settimana 1 con 8, nella settimana 2 con 14 e dalla settimana 3 con 20 ripetizioni, con il FaceFormer ZERO.
- Da circa la settimana 3
Esercizio di trazione e notte
Si aggiunge l’esercizio di trazione. Di notte porti il FaceFormer ZERO non appena l’esercizio di base è acquisito.
- Dopo alcune settimane
Passaggio al ONE
Di giorno ti alleni con il FaceFormer ONE. Ha la stessa dimensione e forma dello ZERO, solo di materiale più rigido.
- Da circa la settimana 6
Moduli avanzati
A seconda delle necessità si aggiungono altri moduli, per esempio l’esercizio respiratorio, che unisce deglutizione e respirazione nasale tranquilla.
- Nell’arco di mesi
Lo schema si svolge da solo
Perché le nuove sequenze si svolgano senza pensarci, il manuale degli esercizi calcola da sei a dodici mesi.
L’app FaceFormer gratuita guida gli esercizi di base; tutti i moduli si trovano nelle pagine degli esercizi. Se all’inizio deglutire con il FaceFormer ti risulta difficile, è una cosa frequente, soprattutto dopo una lunga respirazione orale. Inizia con cautela e all’inizio deglutisci solo a ogni seconda ripetizione. Per i bambini vale un piano di esercizi specifico, maggiori informazioni in FaceFormer per bambini.
Vita quotidiana
Il modello di deglutizione nella vita quotidiana
Punta della lingua sul punto di riferimento
Tra una deglutizione e l’altra la punta della lingua è appoggiata alla piccola sporgenza dietro gli incisivi superiori. Appoggiare, non premere.
Mordere brevemente
Quando deglutisci la saliva, fai attenzione che i molari abbiano un breve contatto. Poi si separano di nuovo in modo rilassato.
Labbra chiuse, naso aperto
Con le labbra chiuse morbidamente e la respirazione nasale, la depressione mantiene la lingua al palato dopo la deglutizione.
Mangiare e bere in posizione eretta
Per mangiare siediti in posizione eretta, la testa in equilibrio sopra il corpo. Da accasciati si deglutisce più lentamente.
Proseguire il trattamento in corso
Se sei in trattamento medico o logopedico per un disturbo della deglutizione, non sospendere nulla di tua iniziativa e parla lì dell’allenamento.
Domande
Domande frequenti
Che cos’è un disturbo della deglutizione?
Il termine indica due cose diverse. In senso medico è la disfagia, in cui mangiare e bere non riescono più in modo sicuro, per esempio dopo un ictus. Spesso però si intende un modello di deglutizione alterato. In questo caso il boccone arriva senza problemi nello stomaco, ma lingua, labbra e mento lavorano in modo diverso rispetto al modello di riferimento.
Che cosa significa deglutizione scorretta?
Nella vita quotidiana si intende l’andare di traverso, quando saliva, cibo o una bevanda finiscono nell’ingresso della laringe e un colpo di tosse li espelle di nuovo. Occasionalmente è normale. Nel linguaggio specialistico, invece, deglutizione scorretta indica un modello di deglutizione deviante, per esempio quando durante la deglutizione la lingua preme contro gli incisivi.
Quante volte al giorno deglutisce una persona?
Molte centinaia fino a mille volte, mangiando e bevendo e soprattutto nel frattempo, quando si deglutisce la saliva. Con questo numero di ripetizioni un modello di deglutizione si consolida fortemente, indipendentemente dal fatto che corrisponda o meno al modello di riferimento.
Come riconosco la spinta linguale durante la deglutizione?
Tipici sono un muscolo del mento contratto con piccole fossette nella pelle, labbra che premono e denti che restano separati durante la deglutizione. La punta della lingua si sente allora contro o tra gli incisivi invece che sulla parte anteriore del palato. Alla prossima deglutizione appoggia un dito leggermente sul mento: sentirai se partecipa.
Quando dovrei far valutare da un medico i disturbi della deglutizione?
Se ti va spesso qualcosa di traverso, se bocconi o compresse restano bloccati, se deglutire fa male, se dopo aver mangiato la voce suona gorgogliante o se perdi peso senza volerlo. Se i disturbi della deglutizione compaiono all’improvviso, insieme a una metà del viso cadente, a un linguaggio impastato o a debolezza di un braccio o di una gamba, chiama il numero di emergenza 112.
Che cos’è l’aspirazione silente?
Normalmente, quando qualcosa va di traverso si attiva un riflesso della tosse che espelle cibo, liquido o saliva dalle vie respiratorie. Nell’aspirazione silente questo riflesso non si attiva. Ciò che è andato di traverso finisce nelle vie respiratorie senza che tu tossisca o te ne accorga. Dopo un ictus, in presenza di disturbi della deglutizione e aspirazione il rischio di polmonite è nettamente aumentato11. Se sospetti un disturbo della deglutizione, fallo quindi valutare da un medico o da un logopedista. Un allenamento in autonomia non sostituisce questa valutazione.
Si può allenare un modello di deglutizione?
Un modello di deglutizione è una sequenza appresa e si può imparare di nuovo con la ripetizione. Secondo noi ci si riesce più facilmente se la deglutizione viene esercitata nel suo insieme, insieme a chiusura labiale, posizione di riferimento della lingua, respirazione nasale ed equilibrio della testa. Nell’allenamento FaceFormer questo avviene nell’esercizio di base. Perché il nuovo modello funzioni senza pensarci, il manuale degli esercizi prevede da sei a dodici mesi.
Il reflusso ha a che fare con la deglutizione?
Nel reflusso spesso si considera solo l’ingresso dello stomaco. Deglutizione, esofago e stomaco condividono però il controllo tramite il nervo vago e il centro di comando nel tronco encefalico. Nel sonno la frequenza di deglutizione e il flusso salivare calano molto, così l’acido resta più a lungo sulla mucosa13. Che uno schema di deglutizione deviante durante il giorno contribuisca a causare il reflusso non è stato studiato. Attraverso il controllo comune, però, il legame secondo noi appare plausibile.
Posso allenarmi con il FaceFormer anche dopo un ictus?
Sì, in modo complementare. Anche in caso di disfagia di origine neurologica si tratta di reimparare il corretto modello di deglutizione, ed è proprio ciò che il FaceFormer allena insieme a respirazione ed equilibrio della testa. Come e da quando, lo concordi con il tuo trattamento medico e logopedico, soprattutto finché mangiare o bere non riescono ancora in modo sicuro. Non sospendere di tua iniziativa i trattamenti in corso. In caso di malattie neuromuscolari degenerative come la SLA, il Parkinson in stadio avanzato o una paralisi bulbare, l’allenamento ha senso solo previo consulto medico.
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Fonti
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L’allenamento FaceFormer mira a riportare le funzioni di base respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa a un assetto fisiologico, con chiusura della bocca e posizione di riferimento della lingua, e crea così il presupposto perché i disturbi possano migliorare. Non sostituisce una valutazione medica. Terapiste e terapisti vicino a te li trovi nell’elenco dei terapisti.
