Caso clinico lingua e morso
Morso aperto e protrusione lingualeUn caso, inquadrato con attenzione
Durante la deglutizione la lingua si spinge in avanti, davanti i denti non si incontrano. Qui mostriamo un decorso documentato di uno studio ortodontico durante tre mesi di allenamento FaceFormer e inquadriamo che cosa mostra un singolo caso, che cosa no e quando è necessaria l’ortodonzia. L’immagine di copertina è un’immagine simbolica e non mostra la paziente del caso clinico.
L’essenziale in breve
- Nel morso aperto i denti superiori e inferiori non si incontrano in un punto, nel morso aperto anteriore davanti, agli incisivi. Spesso durante la deglutizione la lingua si spinge in avanti. Questo si chiama protrusione linguale.
- Il caso clinico mostra una paziente in cui il morso aperto si è in gran parte chiuso durante tre mesi di allenamento FaceFormer. È un caso singolo. Illustra come vediamo la correlazione, ma non ne fornisce una prova.
- Ciò che muove i denti a lungo termine è secondo noi di regola meno la singola deglutizione che la posizione permanente della lingua. Se questo schema continua dopo un apparecchio, lavora contro il risultato, secondo noi uno dei motivi per cui i denti tornano indietro. L’allenamento interviene su respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa e non sostituisce una visita ortodontica.
Video
Morso aperto: dalle cause alle soluzioni
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Il caso
La situazione di partenza: morso aperto con protrusione linguale
Le immagini provengono dallo studio della Dr. Elizabeth Menzel, ortodontista. La paziente ha acconsentito alla pubblicazione.
Caso singolo da uno studio ortodontico; le immagini sono pubblicate con il suo consenso
Morso aperto nella zona degli incisivi, più marcato sul lato sinistro, con protrusione linguale durante la deglutizione
periodo documentato con allenamento FaceFormer secondo le istruzioni degli esercizi
di fronte e di lato, all’inizio, dopo alcune settimane e dopo tre mesi
All’inizio gli incisivi dell’arcata superiore e inferiore non si incontravano. Tra loro restava uno spazio evidente, più grande a sinistra che a destra. Si tratta di un morso aperto anteriore. Nell’arcata inferiore gli incisivi erano ruotati, i canini erano malposizionati.
Quanti anni avesse la paziente e se fossero in corso altre misure ortodontiche non risulta dalla documentazione in nostro possesso. Lasciamo aperti entrambi i punti.
L’immagine 2 mostra che cosa accadeva durante la deglutizione. La lingua si spingeva in avanti nello spazio tra i denti. Una tale protrusione linguale è considerata uno dei fattori funzionali frequenti nel morso aperto.
Se la lingua sia causa o conseguenza è oggetto di discussione tra gli specialisti da decenni. Che cosa dice la ricerca al riguardo lo mostriamo più avanti.
Decorso
Tre mesi in sintesi
La paziente si è allenata con il FaceFormer secondo le istruzioni degli esercizi. Le immagini sono state scattate in tre momenti.
- All’inizio
Morso aperto, lingua in avanti
Gli incisivi non si incontrano, durante la deglutizione la lingua si spinge tra i denti. L’allenamento inizia.
- Dopo alcune settimane
Lo spazio si riduce
La zona aperta tra gli incisivi superiori e inferiori si è ridotta, nell’arcata inferiore i denti si allineano gradualmente.
- Dopo tre mesi
Davanti in gran parte chiuso
Il morso aperto nella zona anteriore è in gran parte chiuso. Canini e premolari si avvicinano all’ingranamento desiderato. L’allenamento prosegue.
Nell’immagine 3 la zona aperta tra gli incisivi è già più piccola, i denti anteriori inferiori sono più diritti.
Dopo tre mesi gli incisivi superiori ricoprono di nuovo leggermente quelli inferiori. Se questo risultato resterà stabile lo mostreranno solo i successivi controlli.
La vista laterale mostra l’ingranamento nella zona di canino e premolari dopo tre mesi. Qui i denti superiori e inferiori tornano a incastrarsi tra loro.
Un caso singolo mostra un decorso. Non mostra quanto spesso vada così.Il Dr. Berndsen osserva ripetutamente nella pratica decorsi simili quando la funzione viene allenata con costanza. Non è una promessa per il caso successivo, perché quanto e quanto rapidamente cambi un morso dipende, tra l’altro, da età, crescita, gravità e regolarità dell’allenamento.
Fondamenti
Che cos’è un morso aperto?
Nel morso regolare gli incisivi superiori ricoprono leggermente quelli inferiori. Nel morso aperto, invece, resta uno spazio quando porti a contatto i molari.
Gli ortodontisti distinguono il morso aperto in base alla sede e all’origine. Se lo spazio è davanti, si parla di morso aperto anteriore, se è più indietro, di morso aperto laterale. Per il trattamento è importante soprattutto se sono coinvolti i denti o se sono le ossa mascellari stesse a essere cresciute così. Lo chiarisce una visita ortodontica.
Aperto anteriore
Davanti gli incisivi non si incontrano. È la forma più nota, anche nel caso sopra.
Aperto laterale
Nella zona dei molari resta uno spazio, spesso da un lato. Anche qui la lingua può inserirsi tra le arcate dentali durante la deglutizione.
Di origine dentale
Devia soprattutto la posizione dei denti, le ossa mascellari sono cresciute regolarmente. Qui, secondo noi, la funzione ha un ruolo importante.
Di origine scheletrica
Le ossa mascellari stesse sono cresciute in modo tale che davanti risulta uno spazio. Qui serve la pianificazione ortodontica, a volte anche chirurgica.
di 359 bambini di sei anni di una coorte di nascita brasiliana avevano un morso aperto anteriore. I rischi principali erano le abitudini di suzione tra il primo e il quarto anno di vita e il succhiarsi le dita a sei anni1
ha analizzato una revisione sistematica di Gand sui bambini con malposizioni dentali. Lì il morso aperto anteriore era correlato a una deglutizione deviante e a distorsioni di determinati suoni2
Piccolo test allo specchio: mordi in modo rilassato sui molari e ritira le labbra. Che cosa vedi davanti?
Lingua
Protrusione linguale: quando la lingua preme contro i denti
Protrusione linguale, spinta linguale, deglutizione atipica o l’inglese “tongue thrust” descrivono lo stesso quadro. Durante la deglutizione la lingua spinge in avanti contro o tra gli incisivi.
Nella deglutizione fisiologica la punta della lingua si appoggia a una piccola sporgenza del palato dietro gli incisivi superiori. Da lì la lingua costruisce la pressione dall’avanti all’indietro e spinge saliva o cibo nella faringe. Questo punto di partenza lo chiamiamo posizione di riferimento della lingua.
Se questo contatto manca, la lingua cerca un altro appoggio, e a disposizione ci sono i denti. Secondo noi la protrusione linguale di regola non è quindi un errore isolato della lingua, ma una soluzione di ripiego. Una lingua in posizione bassa deve chiudere ermeticamente la deglutizione davanti, sui denti. Come si svolge regolarmente la deglutizione lo descrive l’articolo Deglutizione e disturbi della deglutizione.
Dr. Klaus Berndsen, lo sviluppatore della terapia FaceFormer, lo descrive così nel video sulla lingua: durante la deglutizione la lingua preme allora in avanti contro l’arcata dentale, e si deglutisce molte centinaia fino a mille volte al giorno, anche di notte.
La spinta linguale non è in tutti i casi un reperto patologico. Nei bambini sotto i dieci anni, secondo una revisione meno recente, deglutire con la lingua in avanti è più la regola che l’eccezione ed è lì solo debolmente correlato alle malposizioni dentali3. Secondo noi conta se il modello cambia con il ricambio dentale.
Lo schema si altera
Respirazione orale, una lingua in posizione bassa o un equilibrio della testa alterato nascono spesso presto, per esempio a causa di ciuccio, biberon o pollice.
Il corpo compensa
Durante la deglutizione la lingua si appoggia ai denti, labbra e mento aiutano a chiudere ermeticamente. Il sistema nervoso memorizza questa compensazione come modello.
La forma si adegua
Per anni la lingua resta davanti tra i denti. In molte persone il morso resta lì aperto o si apre ulteriormente.
Il quadro diventa visibile
Davanti i denti non si incontrano, mordere è difficile, a volte le sibilanti suonano imprecise. Spesso solo ora si interviene, e lo si fa sui denti.
Forze
Che cosa muove i denti: la durata prima dell’intensità
I denti non sono piantati rigidamente nell’osso come pali nel cemento. Stanno dove le forze intorno a loro si equilibrano.
Nel 1978 l’ortodontista William Proffit ha riassunto che cosa determina la posizione dei denti. Come fattori più importanti indica le pressioni di riposo di lingua e labbra e le forze nell’apparato di sostegno dei denti. Nello stesso testo si legge che la respirazione influenza la postura di testa, mandibola e lingua e modifica così questo equilibrio4.
Dall’interno preme la lingua, dall’esterno fanno resistenza labbra e guance. Se la lingua si trova davanti tra i denti, lì c’è secondo noi un contrappoggio che impedisce agli incisivi di incontrarsi.
Come labbra e chiusura labiale sono inserite in questo equilibrio lo descrive l’articolo Allenamento delle labbra.
una forza contraria agiva su un dente di coniglio in crescita, e restava quasi senza effetto5
bastavano per ottenere lo stesso effetto di una forza applicata costantemente. Gli autori concludono che la durata di una forza conta più della sua intensità5
Una deglutizione dura solo un istante; anche molte centinaia di deglutizioni occupano solo una piccola parte della giornata. La posizione permanente della lingua nel frattempo agisce invece per ore in una direzione. Lo stesso Proffit considerava la deglutizione deviante più un adattamento che una causa4. Secondo noi la deglutizione mostra soprattutto dove si trova la lingua anche nel resto del tempo.
Come un albero da frutto a spalliera
Un albero a spalliera non viene messo in forma con uno strattone deciso, ma con legacci che per anni lo guidano dolcemente in una direzione. In modo simile agisce secondo noi la posizione permanente della lingua sui denti. La singola deglutizione è il breve strattone, la posizione nel frattempo è il legaccio.
Modello di deglutizione
Forma corretta, modello rimasto
Un morso aperto si può chiudere ortodonticamente. Se con esso cambi anche il modello di deglutizione è un’altra questione.
All’Università di Gießen, nel 1999, Kirsten Störmer e Hans Pancherz hanno misurato l’attività elettrica dei muscoli intorno alla bocca e dei muscoli masticatori durante la deglutizione. Hanno confrontato persone con morso aperto e modello di deglutizione deviante con persone che deglutivano normalmente6.
In presenza di uno schema alterato, durante la deglutizione i muscoli intorno alla bocca lavoravano di più e i muscoli masticatori di meno rispetto al gruppo di confronto6
sono state misurate dopo la chiusura ortodontica del morso aperto. Non si è osservata una normalizzazione dello schema di deglutizione6
I gruppi erano piccoli e mancava un gruppo di confronto non trattato. Come indizio il risultato si accorda con il nostro punto di vista: i denti sono stati spostati, lo schema memorizzato ha continuato a funzionare.
con 4.377 partecipanti sono stati valutati dalla revisione Cochrane sulla contenzione dopo l’apparecchio. Non ha trovato un metodo che si sia dimostrato con certezza superiore, le evidenze erano da basse a molto basse13
su 31 persone trattate a cui erano stati estratti quattro premolari avevano ancora, in una serie a lungo termine di Seattle, un settore anteriore inferiore clinicamente accettabile 20 anni dopo la fine della contenzione14
Che i denti tornino indietro dopo un trattamento con apparecchio è considerato nella disciplina la norma, per questo segue una fase di contenzione con retainer13. I denti però non si spostano da soli, seguono delle forze. Secondo noi la recidiva dipende quindi di regola dal fatto che la funzione che ha spostato i denti continua invariata. Una revisione di Milano descrive la relazione come reciproca e considera l’ortodonzia insieme all’allenamento funzionale la via migliore7.
soddisfacevano i criteri in una revisione sistematica. Mostravano correlazioni tra deglutizione alterata e malocclusioni, tra cui il morso aperto, con una certezza delle evidenze molto bassa8
era la recidiva media del morso aperto con allenamento funzionale aggiuntivo rispetto alla sola ortodonzia. Il gruppo di confronto era composto da persone con recidiva già avvenuta, l’assegnazione non era casuale9
Dall’assenza di uno studio non deriva che la correlazione non esista. Ne deriva che non è stata verificata.La ricerca sull’interazione tra lingua e morso è scarsa. Per questo descriviamo come vediamo la correlazione e non promettiamo nulla che nessuno studio abbia dimostrato.
Allenamento
Su cosa agisce l’allenamento
L’allenamento FaceFormer non sposta i denti. Agisce sulle funzioni di base che, secondo noi, determinano dove si trova la lingua: respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa.
Uno schema di deglutizione non cambia grazie alla comprensione. Viene soppiantato da uno nuovo, e ciò richiede una ripetizione precisa e frequente. Per questo l’allenamento esercita contemporaneamente, in un’unica sequenza, chiusura delle labbra, respirazione nasale, posizione di riferimento della lingua, atto deglutitorio ed equilibrio della testa, invece di rafforzare singoli muscoli in modo isolato.
Il FaceFormer si trova nel vestibolo orale, davanti ai denti e dietro le labbra. La punta della lingua si appoggia al punto di riferimento sul palato senza toccare i denti. Così la deglutizione ritrova il suo punto di partenza davanti in alto sul palato, invece che davanti contro i denti.
Nell’esercizio di base le labbra stringono il cuneo labiale, i molari si chiudono brevemente, poi segue una deglutizione. La depressione nella bocca attira la lingua verso il palato. Nell’esercizio di trazione si aggiunge una leggera trazione sul dispositivo.
Per il morso aperto un dettaglio è importante. Si deglutisce con un breve contatto dei molari e con la lingua al palato. Secondo noi, in questo modo resta poco spazio per una spinta tra gli incisivi.
- Dal giorno 1
Esercizio di base
Tre volte al giorno per pochi minuti con il FaceFormer ZERO. Aumenti le ripetizioni settimana dopo settimana.
- Da circa la settimana 3
Esercizio di trazione e notte
Si aggiunge l’esercizio di trazione. Di notte porti lo ZERO come complemento all’allenamento diurno, non appena l’esercizio di base è consolidato.
- Dopo alcune settimane
Passaggio al ONE
Di giorno ti alleni con il FaceFormer ONE. Ha le stesse dimensioni e la stessa forma dello ZERO, solo in un materiale più rigido. I bambini fino a circa dieci anni restano con lo ZERO.
- Nell’arco di mesi
Lo schema si svolge da solo
Perché le nuove sequenze si svolgano senza pensarci, il manuale degli esercizi calcola da sei a dodici mesi, poi un allenamento di mantenimento.
Le posizioni dei denti cambiano lentamente, nell’arco di mesi e spesso più a lungo. L’allenamento deve proseguire finché il nuovo schema regge nella vita quotidiana, anche senza che tu ci pensi. Bisogna perseverare, può valerne la pena.
Non interrompere di tua iniziativa un trattamento ortodontico in corso. L’allenamento è possibile anche con un apparecchio fisso; con i brackets aiuta la cera ortodontica. Se ti alleni con uno studio, concordate insieme la sequenza. L’app FaceFormer gratuita guida gli esercizi di base; per i bambini c’è un piano dedicato in FaceFormer per bambini.
Limiti
Cosa mostra questo caso e cosa no
Un decorso ben documentato è prezioso. Tuttavia un singolo caso non basta come prova di un effetto, e per questo ci sono ragioni comprensibili.
Cosa mostra
In questa paziente il morso aperto si è in gran parte chiuso durante tre mesi di allenamento. Ciò è fotografato e collocato nel tempo.
Cosa non mostra
Se l’allenamento ne sia stato la causa, quanto spesso un tale decorso riesca e se resti stabile. Per questo servono molti casi e un gruppo di confronto.
Cosa resta aperto
Età, crescita ed eventuali altre misure non ci sono note. Tutti e tre possono modificare un morso.
Proprio durante la crescita un morso cambia anche senza trattamento. Un’osservazione a lungo termine ha seguito fino ai dodici anni bambini non trattati che a cinque anni avevano un morso aperto10.
con morso aperto nella dentatura decidua aveva ancora un morso aperto a dodici anni, senza trattamento. In questo gruppo però l’overbite è rimasto minore; gli autori hanno visto uno schema di crescita sottostante10
È stato inoltre pubblicato un altro caso. Booth e Kinzinger hanno descritto nel 2021, nella rivista specialistica Kieferorthopädie, il trattamento di un morso aperto con una combinazione di headgear high-pull, un apparecchio ortodontico con trazione tramite una cuffia, e FaceFormer11. Non è il caso mostrato qui. Mostra come ortodonzia e allenamento possano agire insieme, non quanto spesso ciò riesca.
L’unico studio randomizzato con il FaceFormer, lo studio di Amburgo su 45 bambini, ha misurato le funzioni di base, non il morso. Entrambi i gruppi sono migliorati. Con il FaceFormer la lingua durante la deglutizione si trovava più spesso al palato e la chiusura della bocca riusciva più rapidamente12. Tutti gli studi con la loro valutazione li trovi in Studi e scienza.
Questo caso illustra come vediamo la correlazione. Non è trasferibile ad altri, e non è possibile promettere un determinato risultato.
Ortodonzia
Quando un morso aperto va portato in studio
Quale forma sia presente e cosa sia necessario lo chiarisce uno studio dentistico o ortodontico. Questi segnali sono un buon motivo.
Spazio davanti o di lato
In un punto i denti non si incontrano, anche quando stringi forte.
Mordere è difficile
Pasta o una foglia di insalata si riescono a malapena a staccare con gli incisivi.
Le sibilanti suonano poco nitide
Con s, z o sc la lingua si infila tra i denti.
Il morso cambia
Lo spazio si allarga, oppure i denti si spostano visibilmente.
L’articolazione temporo-mandibolare si fa sentire
Si aggiungono scrosci, dolori o un’apertura della bocca limitata. Maggiori informazioni nell’articolo sulla DCM.
Nei bambini conviene un controllo precoce. Nella dentatura decidua e mista un morso aperto spesso si chiude ancora durante la crescita, come mostra l’osservazione sopra. Se persiste, lo studio ortodontico chiarisce se e quando un trattamento sia opportuno. Come i bambini si allenano con il FaceFormer lo descrive FaceFormer per bambini.
Negli adulti la crescita è conclusa. Un morso aperto di origine dentale viene di regola trattato ortodonticamente. Se è di origine scheletrica e molto marcato, può rendersi necessario un intervento alla mascella. Secondo noi la funzione va comunque inclusa nella pianificazione prima e dopo, perché un’operazione cambia la forma, non lo schema di respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa che guida la lingua. Se dopo la lingua continua a lavorare in avanti, il vecchio schema lavora contro il nuovo risultato. Approfondisci in Intervento alla mascella e BiMax.
L’allenamento non sostituisce la visita ortodontica e la pianificazione del trattamento. Perché i denti possano tornare indietro dopo l’apparecchio e che cosa c’entri la funzione lo descrive l’articolo Retainer e recidiva.
Vita quotidiana
Cosa puoi osservare nella vita quotidiana
La lingua tra una deglutizione e l’altra
Controlla un paio di volte al giorno dove si trova la punta della tua lingua. Il suo posto è al palato dietro gli incisivi superiori, non contro o tra i denti.
Deglutire con contatto dentale
Durante la deglutizione i molari si toccano brevemente, le labbra restano rilassate. Se nel frattempo si contrae anche il mento, la bocca lavora contro la lingua invece che con essa.
Naso invece di bocca
La respirazione nasale mantiene la bocca chiusa e la lingua in alto. Maggiori informazioni in Setto nasale deviato. Chiudere la bocca con il nastro di notte non è un sostituto, vedi Mouth taping.
Abitudini di suzione nei bambini
Succhiare a lungo il ciuccio o il dito è considerato il principale fattore di rischio per il morso aperto in età infantile. Accompagna tuo figlio nel perdere l’abitudine con delicatezza e senza pressioni.
Non allenare la pressione
Premere con forza la lingua contro il palato non è l’obiettivo. Il perché lo spiega l’articolo sul mewing.
Domande
Domande frequenti
Che cos’è un morso aperto?
Nel morso aperto i denti superiori e inferiori non si incontrano in un punto, anche quando i molari sono a contatto. Nel morso aperto anteriore resta uno spazio davanti tra gli incisivi, nel morso aperto laterale nella zona dei molari. Se siano coinvolti i denti o le ossa mascellari stesse lo chiarisce una visita ortodontica.
Protrusione linguale e spinta linguale: perché la lingua preme contro i denti?
Entrambi i termini descrivono il fatto che durante la deglutizione la lingua spinge in avanti contro o tra gli incisivi, invece di appoggiarsi al palato. Spesso alla punta della lingua manca il contatto con il palato, per esempio in caso di respirazione orale o dopo lunghe abitudini di suzione. Secondo noi si tratta di regola di una soluzione di ripiego che funziona inconsapevolmente e che quindi cambia più con l’allenamento che con i buoni propositi.
La spinta linguale può causare un morso aperto?
Una correlazione è descritta, ma la sua direzione è controversa tra gli specialisti. Secondo noi conta meno la breve deglutizione che la posizione permanente della lingua nel frattempo. Se per anni si trova davanti tra i denti, agisce come un contrappoggio che impedisce agli incisivi di incontrarsi.
Nei bambini un morso aperto anteriore si risolve con la crescita?
In dentizione decidua e mista si chiude spesso ancora durante la crescita. In un’osservazione a lungo termine, su 14 bambini non trattati con morso aperto all’età di cinque anni, a dodici anni solo uno aveva ancora un morso aperto. Fallo comunque valutare presto, soprattutto se ci sono abitudini di suzione o se lo spazio resta.
Un morso aperto si può trattare senza intervento chirurgico?
Dipende dalla forma. Un morso aperto di origine dentale viene di regola trattato ortodonticamente. Se è di origine scheletrica e molto marcato, negli adulti può rendersi necessario un intervento alla mascella; lo chiarisce la visita ortodontica. Secondo noi la funzione va inclusa nella pianificazione prima e dopo un intervento di questo tipo, perché un’operazione cambia la forma, non lo schema che porta la lingua in avanti.
L’allenamento FaceFormer può chiudere un morso aperto?
Non lo si può promettere. Il caso clinico mostra un decorso, non una prova. L’allenamento mira a regolare di nuovo in modo fisiologico respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa, e crea così secondo noi un presupposto perché una malposizione possa regredire. Non sostituisce una visita ortodontica.
Posso allenarmi con il FaceFormer se porto l’apparecchio ortodontico?
Sì. L’allenamento è possibile in parallelo a un apparecchio fisso; con i brackets aiuta la cera ortodontica. Non interrompere di tua iniziativa un trattamento ortodontico in corso. Se ti alleni con uno studio, concordate insieme come procedere.
L’allenamento aiuta anche in caso di morso incrociato o morso testa a testa?
Morso crociato e morso testa a testa sono, come il morso aperto, malposizioni dei denti e delle mascelle in cui spesso gioca un ruolo uno squilibrio muscolare: la lingua è in posizione bassa o spinge in avanti, la mandibola viene guidata da un lato o in avanti. È qui che interviene l’allenamento FaceFormer. Allena la posizione di riferimento della lingua, la chiusura della bocca e la sequenza della deglutizione, creando così il presupposto perché denti e mascelle si trovino in un equilibrio muscolare più stabile. Questo spiega anche perché una malposizione può ripresentarsi dopo l’apparecchio o un intervento: la funzione che l’ha causata spesso è ancora presente. Allenati in parallelo a un trattamento ortodontico e discuti l’andamento con il tuo studio.
Approfondisci
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Come proseguire
Fonti
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L’allenamento FaceFormer mira a riportare le funzioni di base respirazione, deglutizione ed equilibrio della testa a un assetto fisiologico, con chiusura della bocca e posizione di riferimento della lingua, e crea così il presupposto perché i disturbi possano migliorare. Non sostituisce una valutazione medica. Terapiste e terapisti vicino a te li trovi nell’elenco dei terapisti.
