要点速览
- CMD是咀嚼系统不适的统称，它描述的是哪里疼，而不是为什么疼。
- 下颌由肌肉引导，在我们看来，这种引导通常源于呼吸、吞咽和头部平衡这些基础功能。
- 咬合板从外部给颌部规定一个位置，而训练则从引导本身入手。
视频
Dr. Berndsen讲解CMD
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概念
什么是CMD？
CMD是颅下颌功能障碍的缩写，字面意思是颅骨（Cranium）与下颌骨（Mandibula）之间的功能障碍。这个术语概括了咀嚼系统的各种不适，例如咀嚼肌和颞下颌关节疼痛、颌部弹响、张口受限、磨牙和紧咬牙。常常还伴有头痛和颈部疼痛、耳鸣或眩晕。在国际专业文献中，同一领域被称为颞下颌关节紊乱，简称TMD。
CMD描述的是哪里疼，而不是为什么疼。重要的是这个术语做不到什么。CMD描述的是哪里疼、哪里运转不顺，却不解释为什么。与“头痛”类似，CMD是一种描述，而不是原因。停留在诊断上的人，很容易在不适出现的地方寻找解决办法，而不是在不适产生的地方。
要理解其中的关联，不妨看看其力学原理。上颌与颅骨牢固相连，唯一能活动的是下颌，而下颌并不是搁在它的关节上。它悬挂在一个由肌肉构成的悬吊系统中：咬肌（Masseter）、颞肌（Temporalis）、翼肌，以及通过舌骨与颈部和后颈相连的口底肌。下颌在每一时刻的位置，都是闭口肌、开口肌和重力之间平衡的结果。
即使你此刻没有在咀嚼，这些肌肉也在工作。对单根肌纤维的记录显示，在颌部放松时，颞肌仍有持续的基础活动1。同时，一旦上下牙列分开几毫米，咀嚼肌的活动就会明显下降2。也就是说，下颌是以极少的力气保持悬浮的，牙齿只在吞咽和咀嚼时短暂接触。这种引导做得好不好，决定了颞下颌关节是得到减负，还是持续承受负荷。
CMD的典型症状
颌部疼痛
耳前、面颊或太阳穴处疼痛，常在咀嚼、打哈欠时或早晨醒来后出现。咀嚼肌感觉疲劳或僵硬。
颌部弹响和摩擦音
张嘴和闭嘴时，颞下颌关节发出弹响或摩擦声。当关节盘（Diskus）不再平稳地随髁突一起运动时，就会出现这种情况。
张口受限
嘴无法完全张开，张嘴时下颌向一侧偏移，或者难以大口咬东西。
磨牙和紧咬牙
牙齿边缘磨损、牙齿敏感、早晨感到紧绷。对于其他方面健康的人来说，磨牙症被视为一种可能成为风险因素的行为，而不是一种独立的疾病3.
头痛和颈部疼痛
颌部和上颈部在脑干中共用相同的传导中继站。因此，疼痛可以在面部和颈部之间双向传导4.
耳鸣和眩晕
颞下颌关节紧挨在耳道前方。因此，耳鸣、耳内压迫感或眩晕常被与CMD联系在一起。如果这些症状是新出现的，请由医生检查。
3D影片
肌肉引导下颌
这段45秒的动画说明，为什么在CMD问题上我们首先看肌肉，而不是咬合。绿线代表平衡状态，红线代表不均衡的牵拉。
原因
CMD的原因：把目光放到颞下颌关节之前
长期以来，咬合一直被视为头号嫌疑：如果牙齿咬合不当，颞下颌关节就会承受错误的负荷。研究描绘出的却是另一幅图景。
一篇系统综述没有发现咬合与CMD之间存在具有临床意义的关联。作者建议放弃这种旧的思维模式5.
OPPERA研究对起初没有症状的人进行了追踪。口腔和面部区域的伴随不适以及日益变差的睡眠，是预测日后出现CMD的最强因素6.
在我们看来，起点通常还要更早，在于呼吸、吞咽和头部平衡这些基础功能。它们昼夜不停地运转，伴随每一次呼吸，以及每天数百到上千次的吞咽7。它们共同决定了舌头、嘴唇和咀嚼肌如何引导下颌。我们把这种相互配合称为三元功能环路。它处在许多因果链的起点，而CMD常常是其中较晚出现、显而易见的一环。
吞咽与舌参考位
许多人都在寻找正确的“舌休息位”。不过，舌头从来不会完全静止，它一直在被持续调整，但大家仍然明白这个词指的是什么。我们称之为舌参考位。此时，舌尖抵在上颌门牙后方上腭的一个小隆起处，即切牙乳头（Papilla incisiva），但不碰到牙齿。舌头从这里抵住上腭，并一同承托下颌的位置。如果缺少这种支撑，或者舌头在吞咽时推向牙齿，咬肌和颞肌就会承担起它们本不是为之而生的支撑任务。每吞咽一次，这种情况就重复一次。
头部平衡
如果头部位于身体前方而不是上方，比如长时间在屏幕前工作时，舌骨的位置和牵拉就会改变，口底肌对下颌的牵拉也随之改变。此时颈部也要对抗头部的重量。在一项纳入60名CMD患者的随机研究中，接受姿势训练的患者，症状改善程度明显大于只接受行为指导的患者，尤其是那些头部明显位于肩膀前方的人11.
那么压力呢？它确实起作用，但在我们看来，它更多是一种放大因素。它解释了为什么不适恰恰在此时出现，而且它会作用于本来就已承受负荷的部位。
功能紊乱如何可能发展为CMD
基础功能失衡
口呼吸、舌位过低、吞咽时舌头用力前推，或者头部位于身体前方。这往往始于童年，并且长期未被察觉。
肌肉失去了它们的任务
嘴唇、面颊和舌头不再参与其本来的功能，几乎不被使用，从而失去张力。其他肌肉便来代劳。
对下颌的牵拉变得不均衡
咬肌和颞肌保持着一种基础张力，口底肌通过舌骨以不同的方式牵拉，侧向引导变弱。下颌随之偏移。
颞下颌关节承受负荷
关节和关节盘承受不均衡的负荷。于是出现弹响、疼痛、张口受限、紧咬牙或磨牙。
不适向外扩散
通过颌部和颈部共用的传导中继站，随之出现头痛和颈部疼痛。这时，这幅图景有了一个名字，CMD，而它却处在这条链的末端。
一段我们经常听到的经历
Anna和六副咬合板
Dr. Berndsen在他的书中描述了一位女患者的经历，她32岁时来到他的诊所。她的故事代表了许多因CMD来找我们的人。
- 童年
张着的嘴
感染、中耳炎、腺样体手术。Anna从婴儿时期就用嘴呼吸，后来又出现了口齿不清，接受了言语治疗。
- 青少年时期
牙套
两次漫长的正畸治疗。保持器脱落后，门牙在几天内就移回了原位。
- 20岁出头
六副咬合板
头痛、眩晕、颈部僵紧。诊断为CMD，一副咬合板接着一副。四年后，她感觉情况反而更糟了。
- 之后
打鼾
夜间出现呼吸暂停。一副下颌前移牙套本应有所帮助，但夜里她的嘴张得更大了。
- 32岁时
回顾过往
Dr. Berndsen和她一起从生命最初几年开始，把这段经历梳理了一遍。现在，治疗的重点转向呼吸、吞咽和头部平衡。六周后，Anna感受到了最初的变化。
不同的专科相继介入，却始终只盯着同一个局部。Dr. Berndsen称之为“变换花样的症状治疗”。每一步单独来看都说得通。但检查结果本身是由什么引起的，这个问题始终没有答案。
Anna的故事是《Trust the Triad》一书中的个案。每个人的经过都不相同，结果无法保证。
咬合板
如何看待咬合板和防磨牙咬合板
CMD最常见的治疗方法是咬合板，也称防磨牙咬合板、殆垫或Michigan咬合板。它的作用是保护牙齿免受磨损、放松咀嚼肌，并减轻颞下颌关节的负担。许多患者在最初几周会感到轻松一些。
此外还有第二点。在悬浮状态下，牙齿互不接触，恰恰这时咀嚼肌所需的力气最小2。咬合板在上下牙列之间放入一层塑料面，在原本没有接触的地方制造了接触。在我们看来，这更多是让咀嚼肌持续处于工作状态，而不是让它们摆脱原有的模式。
研究怎么说
Cochrane综述：没有证据表明咬合板比不治疗或极少治疗更能缓解疼痛12.
荟萃分析：稳定型咬合板有短期益处，之后与其他方法效果相当13.
最新的Cochrane综述，约2800名参与者：数据不足以得出结论14.
我们对咬合板持批评态度。下颌由肌肉引导，即由舌头、嘴唇、咀嚼肌和颈部引导。咬合板从外部给它规定一个位置，却不会改变这种引导。而我们正是通过训练来调整这种引导。
就像一副拐杖
腿骨折的人，会拄一段时间拐杖。拐杖能减轻负担，帮助人应付日常生活。但只有骨头长好了，人才能重新走路，而这不是拐杖能做到的。我们就是这样理解咬合板的：在不适严重时，它可以带来短期的缓解。但根据我们的经验，这种效果会随着时间减弱，接着就是下一副咬合板。它触及不到背后的原因。颌部之所以需要支撑，原因在于它的肌肉引导，而训练正是从这里入手。
在实践中，我们熟悉一种典型的经过：第一副咬合板带来缓解，不适又回来了，接着是新的咬合板，再加上物理治疗、整骨治疗或调磨牙齿。这些措施中的每一项都可能暂时缓解不适。如果同样的检查结果再次出现，就说明产生这些结果的条件仍在照旧运行。我们称之为变换花样的症状治疗。
如果你戴着医生开具的咬合板，请勿自行停用。白天你可以不受限制地训练。咬合板和FaceFormer不要同时戴在嘴里。FaceFormer能否在夜间取代咬合板，请与你的牙科诊所商量。
咬合板与训练的比较
咬合板
- 在咬合时从外部给下颌规定一个位置
- 旨在保护牙齿免受磨损，并减轻颞下颌关节的负担
- 只在佩戴期间起作用
- 在牙齿本应处于悬浮状态的地方制造了牙齿接触
- 呼吸、吞咽和头部平衡没有一同得到练习
- 根据系统综述，其止痛效果的证据并不确定
训练
- 从下颌的肌肉引导入手
- 同时练习闭唇、鼻呼吸、舌参考位和头部平衡
- 目标是让动作模式在日常生活中自然而正确地运行
- 需要你的配合，每天三次，每次几分钟
- 基础练习掌握后，夜间使用FaceFormer ZERO
- 模式的改变需要数月，而不是一夜之间
医生为你开具的咬合板请勿自行停用。咬合板和FaceFormer不要同时佩戴。FaceFormer能否在夜间取代咬合板，请与你的牙科诊所商量。
3D模型
四种状态对比
点击一种状态。线条显示下颌是否被居中引导。
处于平衡
咀嚼肌两侧均匀牵拉，绿线显示了这一点：下颌居中。舌头贴在上腭，空气经由鼻子流动。
当模式失去平衡
如果肌肉牵拉不均衡，下颌就会偏移，线条随之分开。颞下颌关节承受负荷。由此可能产生不适。
戴上咬合板
咬合板在咬合时从外部让下颌居中。此时咀嚼肌（此处为红色）与咬合板对抗。它并不改变肌肉引导本身。
训练的切入点
训练从引导本身入手：闭唇、舌参考位、鼻呼吸和头部平衡。目标是让肌肉重新均衡地引导下颌，即使不刻意留意也能做到。
肉毒素
往咀嚼肌注射肉毒素：被制动不等于被引导
对于 CMD 和磨牙，如今也有人往咀嚼肌和颞肌注射肉毒杆菌毒素（简称肉毒素）。它会让肌肉暂时停止工作。但这些肌肉是一个功能系统的一部分，这个系统与舌头、嘴唇和颈部共同引导下颌。注射并不改变这种引导，而且肌肉在被制动期间学不到新的模式。在我们看来，这一后果很少被考虑，其背后的功能障碍因此更可能被固化而不是被解决。
现有研究也提醒我们要保持克制。一项针对肌源性 CMD 的 18 篇系统综述的概括性综述发现，与安慰剂相比疼痛减轻，与标准治疗相比没有优势，下颌活动度也没有改善。同时，作者们看到肌肉和骨组织出现副作用的风险更高，并建议只把肉毒素作为最后的选择16.
我们的方法
CMD练习：训练基础功能
如果下颌的引导源于基础功能，那么切入点也就在那里。在我们看来，对于CMD，纠正呼吸、吞咽和头部平衡不是众多选择之一，而是前提条件。之后是否还需要其他措施，要根据个人情况决定。
关于运动疗法的研究表明，主动练习可能对CMD有所作用。一项针对随机研究的荟萃分析发现，颌部练习在短期内对疼痛和张口度有中等程度的效果15。这些方案中有许多训练的是颌部的灵活性。FaceFormer疗法则提前一步入手，从引导颌部的那些功能开始。
FaceFormer是一种硅胶训练器，位于口腔前庭，在牙齿前方、嘴唇后方。嘴唇含住它，呼吸经由鼻子进行，口腔内的负压会让舌头贴向上腭。这样，闭唇、鼻呼吸、舌参考位和吞咽模式就在同一个动作过程中得到练习。这里重要的不是力量，而是模式。
其背后的机制很简单。不再参与其本来功能的肌肉几乎不被使用，从而失去张力，而其他肌肉则来代劳，并因此负荷过重。训练让基础功能重新建立起来，使它们在日常生活中重新正确运行。这样，肌肉会在其本来的任务中被使用，对下颌的牵拉也可以重新恢复均衡。
训练是这样逐步展开的
- 第1天
基础练习
模块1，每天三次，从少量重复开始，每周逐步增加。
- 第3周
牵拉练习与夜间使用
加入模块2。夜间佩戴ZERO。如果你夜里戴着咬合板，请事先与你的牙科诊所商量。
- 第6周
头部平衡旋转
模块8把嘴唇和舌头与头部平衡结合起来，用于引导和稳定颞下颌关节。
- 之后
换用 ONE
用于白天训练。ZERO和ONE大小和形状相同，只是材料硬度不同。
- 6 至 12 个月
直到自然而然地运行
练习手册估计，新的动作模式需要这么长时间才能自动运行。
为什么是训练，而不是支撑
想象一下，你打网球时反手总是打不好。没有人会为了让你打得更好而给你的胳膊上夹板。夹板在戴着的时候或许能把动作强行限定在一条轨道上，但你的胳膊不会因此学会任何东西。你会反复练习这个击球动作，直到它熟练为止，某一天你就不再需要去想它了。神经系统就是这样学习动作模式的：骑自行车、说话和吞咽都是如此。一旦作为程序固定下来，它就会自然运行。在我们看来，下颌也是同样的道理。它的引导是一种动作模式，而动作模式是可以训练的。
日常中的CMD：你自己可以观察什么
牙齿保持悬空
在一天中留意你的牙齿是否相互接触。除了咀嚼和吞咽，上下牙应当稍稍分开，嘴唇闭合。如果你发现自己在紧咬牙，就松开牙齿，把舌尖放到上腭。
找到舌参考位
用舌尖去感触上颌门牙后方的那个小隆起。舌尖放在那里就是正确的位置，而且不要推向牙齿。不过，光是想着它还不够，这个位置必须形成一种模式。
观察鼻呼吸
你在阅读、运动和夜间时是用鼻子呼吸吗？早晨口干可能提示夜间有口呼吸。把嘴贴住并不是办法，这只是从机械上把嘴封住，并不能改变模式。
屏幕前的头部平衡
调整屏幕和座椅，让你的头部保持在身体上方，而不是向前移。短暂休息时让头部自由地保持平衡，可以减轻颈部和颌部的负担。
让咀嚼肌得到休息
连续数小时嚼口香糖会让咀嚼肌不停地工作。在一项没有对照组的小型观察中，30 名患有慢性头痛的青少年中有 26 人在一个月不嚼口香糖后好转，而重新开始嚼口香糖的 20 人在几天后全部再次出现不适17。尽量两侧交替咀嚼，并给颌骨时间回到悬浮的放松状态。
改掉旧习惯
吮拇指、咬指甲、咬嘴唇或抿嘴唇，恰恰是在以你想通过训练取代的那种模式来练习嘴唇、舌头和咀嚼肌。在我们看来，只要这些习惯还在，它们就会与训练相抗衡，旧的运动过程也更容易回来。留意它们在什么时候出现，并用唇闭合和舌参考位取而代之。
循序渐进地开始
刚开始时，训练可能会让咀嚼肌感觉像肌肉酸痛一样。这时就在应用中减少重复次数，放慢增加的速度，力量不是目标。如果夜间使用后感到疼痛，就暂停夜间使用，白天继续训练。
什么时候应尽快去诊所
如果嘴突然几乎张不开或合不上，或者发生在事故之后，或伴有肿胀或发烧，请去看牙医或医生。
总结
关于CMD的要点
颌部的引导源于呼吸、吞咽和头部平衡。CMD描述的是咀嚼系统的不适，但并不解释它们。下颌由肌肉引导，而这种引导源于呼吸、吞咽和头部平衡。在我们看来，起点通常就在这里，训练也正是从这里入手。咬合板给颌部规定一个位置，却不改变它的引导。更多基础知识请见FaceFormer疗法如何起作用？.
问题
常见问题
什么是颅下颌功能障碍（CMD）？
CMD是咀嚼系统不适的统称，涉及咀嚼肌、颞下颌关节和牙齿接触。这个术语描述的是不适出现的部位，却没有解释其原因。在国际上，人们称之为颞下颌关节紊乱（TMD）。
CMD有哪些典型症状？
典型症状包括颌部疼痛、颞下颌关节弹响或摩擦音、张口受限、磨牙和紧咬牙，以及早晨咀嚼肌疲劳。常常还伴有头痛和颈部疼痛，有时还有耳鸣、耳内压迫感或眩晕。新出现的耳鸣或眩晕，请由医生检查。
CMD的原因是什么？
根据系统综述，咬合所起的作用远比长期以来认为的要小。在我们看来，起点通常在于呼吸、吞咽和头部平衡这些基础功能。它们决定了舌头、嘴唇和咀嚼肌如何引导下颌。压力更多是一种放大因素。
咬合板对CMD有帮助吗？
许多人使用咬合板后起初会感到轻松。研究最多只显示了短期获益，包括一篇 Cochrane 综述在内的系统综述都认为证据不确定。我们对咬合板持批评态度，因为它从外部给下颌规定一个位置，却不改变下颌的肌肉引导。
CMD 时往咀嚼肌注射肉毒素合理吗？
肉毒素会让咀嚼肌暂时停止工作，并可能减轻疼痛。它不会改变下颌的引导，而且肌肉在被制动期间学不到新的模式。一项对 18 篇系统综述的概括性综述发现，与标准治疗相比它没有优势，而肌肉和骨组织出现副作用的风险更高，作者们把肉毒素视为最后的选择。在我们看来，它是从链条错误的一端入手。
FaceFormer可以和防磨牙咬合板一起使用吗？
白天你可以不受限制地用FaceFormer训练。咬合板和FaceFormer不要同时戴在嘴里。FaceFormer ZERO能否在夜间取代咬合板，请与你的牙科诊所商量。
针对CMD有哪些练习？
FaceFormer疗法没有专门针对CMD的特殊练习。你从每天三次的基础练习开始，大约从第三周起加入牵拉练习和夜间使用，大约从第六周起加入头部平衡旋转练习，它用于引导和稳定颞下颌关节。免费的应用会指导你完成基础练习。
颌部弹响危险吗？
弹响说明关节盘不再平稳地随髁突一起运动。如果没有疼痛，张口也不受限，这并不值得担心，但它提示下颌的引导不均衡。如果嘴突然几乎张不开或合不上，请尽快去看牙医。
针对CMD的训练需要多长时间？
这取决于初始状况。多年养成的模式，需要数月时间才能改变。练习手册估计，新的动作模式需要6到12个月才能自动运行。在此期间你的不适会如何变化，无法针对个人做出预测。
磨牙（夜磨牙症）时，咬合板能保护牙齿吗？
是的，它能提供这种保护。磨牙和紧咬时，牙釉质不再与牙釉质相互摩擦，而是与塑料摩擦。这能保护牙齿硬组织免受磨耗。但咬合板不会改变产生磨牙和紧咬的模式。因此，我们把它视为一根拐杖：它保护牙齿，却触及不到下颌的肌肉引导。
这是否意味着：再也不用咬合板？
我们关于 CMD 的视频标题是“再也不用咬合板？”，这个问号是认真的。咬合板从外部给颌骨规定一个位置，在我们看来，它是一根拐杖。训练的目标是让下颌重新由肌肉引导，让咬合板随着时间有可能变得不再必要。在你身上能否以及何时实现这一点，无法预测，通往这一目标的道路，你要与你的牙科诊所一步一步地走。
下颌引导紊乱也可能与背痛或膝痛有关吗？
在我们看来，两者可能是同一因果链条中的环节。头部平衡通过舌骨和口底肌肉，共同决定下颌如何被引导，同时也决定颈部和脊柱如何承托头部。如果头部长期位于身体前方，姿势就必须作出适应。这样一条链条是否会一直延续到膝盖，尚未得到证实，在个案中也不能一概而论。
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参考文献
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